SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah Keliat, S.ST, M.Kes

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungbalai, 24 November 1991

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Bunga Malem V No. 10 LK II

Menyatakan bahwa Istri saya :

Nama : Nur Rizki , S,KM (Almh)

Tempat/Tanggal Lahir : Medan , 27 April 1994

Pekerjaan : PNS

Hubungan Keluarga : Istri

Alamat : Jl. Bunga Malem V No. 10 LK II

Pada hari Rabu tanggal 31 Mei 2023 pukul 18.24 WIB, Almarhumah meninggal dunia di
RS. Haji Adam Malik. Almarhumah di makamkan pada tanggal 1 Juni 2023 di Jl. Kutalimbaru
Pasar 9, Desa Sukarende - Deli Serdang. Sebelum meninggal Almh. sedang mengandung anak
ke 2 dalam masa kehamilan tri semester 1 dan 2 Almh tidak pernah ada gangguan kesehatan
hanya keluhan mual dan muntah. Pada kehamilan Tri Semester ke 3 tanggal 25 Mei 2023
Almh mengalami tanda/gejala Mata kuning dan flek darah yang terus berlanjut. Kemudian Almh
dibawa ke RS untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan.

Almh dilakukan Operasi Sectio Caesarea (SC) di RS Bina Kasih Medan dan Hasilnya
Bayi tidak selamat dan Almh mengalami penurunan kesadaran dan Almh di bawa ke Ruangan
ICU untuk mendapatkan perawatan yang intensive, waktu terus berjalan kondisi Almh semakin
menurun dan di rujuk ke RS Tipe A Haji Adam Malik Medan untuk dilakukan penanganan lebih
lanjut dan intensive. Pada tanggal 31 Mei 2023 pukul 18.24 WIB Almarhumah tidak dapat
tertolong dan menghembuskan nafas terakhirnya di RS tersebut.

Demikian Surat Kronologis Kematian ini saya buat dengan sebenar – benarnya agar
dapat dimaklumi dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Yang membuat pernyataan

Suami/Ahli Waris Almarhumah

(Irwansyah Keliat, S.ST, M.Kes)