SURAT PERNYATAAN RAG-RAG TALAK

ASSALAMU ALAIKUM WR.WB.

Sim kuring nu nanda tangan dihandap ieu :
1. Nami lengkap
Tempat tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
Kab.Cianjur
Disebut pihak ka hiji
2. Nami
Tempat tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: RIAN HERMAWAN
: Cianjur,03-08-1992
: Islam
: Wiraswasta
: Kp.Cieundeur RT 002/001
Desa Cieundeur Kec.Warungkondang

: DESI PURWATI
: Cianjur,
: Islam
: Ngurus Rumah tangga
: Kp. Sirnagalih RT 005/003
Desa Kertaraharja Kecamatan Pagelaran

Kabupaten Cianjur
Abdi pihak kahiji (1) leres parantos ngarag-rag keun talak hiji ( 1 ) kanu jadi bojo
abdi nu namina DESI PURWATI putra bapa DIDING anu kasebat di luhur.
Dina Dinten Jumaah kaping 6 Mei 2016 jam 16,00 atanapi tabuh 4 sonten,di
Kp.Sirnagalih dina denget ieu pisan abdi tos teu ngagaduh-gaduh kanu nami na
DESI PURWATI nyanggaken rambutna salambar, getihna satetes napasna
sadamis mangga nyanggaken tos sanes bojo abdi.
Abdi pihak ke hiji ngarag-ragken talak HIJI ( 1) ieu teu aya paksaan atanapi
dorongan tinu sanes istuning kereteg hate abdi, maka ku abdi sareng di tanda
tangan dipayuneun para saksi.

Nu nampi talak

Cianjur, 06 Mei 2016

Pihak ka dua

Pihak kahiji,

DESI PURWATI

RIAN HERMAWAN

Saksi-saksi :
1. OMID
( ..........................
( ........................ )

2.

3.
( .........................)

( ..........................

5.
( ........................)

( ............................ )

HODI
4.
6.