PENILAIAN KINERJA STAF K

NAMA : Apt. Anggia Noorlaela Sari, S.Si

NIP/NRK/NPPPK/N :198401162022212002
JABATAN : Apoteker
TMT BEKERJA : 01 -03- 2022
TMT PENILAIAN : Agustue 2023
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 Mengklasifikasi perbekalan farmasi
2 Menentukan jenis perbekalan farmasi
3 Inventarisasi
4 Mengolah data
5 Memeriksa label/penandaan sediaan farmasi
6 Memeriksa perbekalan farmasi
7 Mengelompokkan perbekalan farmasi
8 Menyusun perbekalan farmasi
9 Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi
10 Mengkaji Resep
11 Meracik obat
12 Memeriksa perbekalan farmasi
13 Menyerahkan perbekalan farmasi
14 Memeriksa obat
15 Menyerahkan obat
16 Merekonstitusi obat
17 Visite ke ruang rawat
18 Pelayanan Informasi Obat (PIO)
19 Konseling obat
20 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga
21 kesehatan lainnya
Melaksanakan Stock Opname

B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di

Unit
Kepatuhan Memberikan Pelayanan Informasi Obat
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Pelayanan Rawat
Kepatuhan Cuci Tangan

Ka. Bidang Pelayanan Medis

dr. H. Zaini Abdillah, MM.,CHRA.,MQM

NIP. 198612262015031001
 PENILAIAN KINERJA TENAGA SA

NAMA : Asep Mufti Romli, SKM.,S.Tr.Kes

NIP/NRK/NPPPK/N : 197712292010011003
JABATAN : Sanitarian Muda
TMT BEKERJA : 01-01-2010
TMT PENILAIAN : AgustuS 2023
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 Mengkoordinir kegiatan penyehatan lingkungan dan 240
pengendalianmetode
2 menentukan pencemaran udara data dan
pengumpulan 4
instrumen data
3 melakukan penyehatan
kajian lingkungan
data penyehatan lingkungan secara 2
deskriptif dan analitik
4 melakukan penyajian dan penyebarluasan data 12
5 penyehatan lingkungan
melakukan diagnosa dan treatment intervensi objek 12
penyehatan lingkungan
6 Melaksanakan konsultasi kesehatan lingkungan 12
7 program penyehatan
melaksanakan lingkungan
penilaian rencana pengelolaan dan 4
pemantauan lingkungan
8 melaksanakan kunjungan ke objek kesehatan 12
9 lingkungan
Melaksanakan pemberdayaan masyarakat dalam 4
10 meningkatkan kualitas kesehatan
melaksanakan konsultasi lingkungan
kesehatan lingkungan 12
program penyehatan lingkungan
11 melaporkan kegiatan penyehatan lingkungan dan 4
pengendalian pencemaran udara dan pengendalian
pencemaran air.
B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di
Unit
Kemampuan menangani masalah pencemaran lingkun
Kepatuhan Cuci Tangan
Penggunaan APD
Kepatuhan Pemilahan Sampah Infeksius dan non infeks

Ka. Sub Bag Umum dan Perlengkapan

Indra Sukmana, Skep.,Ners

NIP. 197611182006041009

PENILAIAN KINERJA INSTALA

NAMA : MELDA VITASARI SARAGIH, A.Md.Kes

NIP/NRK/NPPPK/N : 199509082020122022
JABATAN : Pelaksana Perekam Medis
TMT BEKERJA : 01-12-2020
TMT PENILAIAN : Agustue 2023
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 Menerima pasien IGD dan Rawat Inap 15690.33
2 Melakukan wawancara dan Inform consent Ruang 15690.33
3 Perawatan, biayapasien
mengentry data dan jenis
padapembayaran kepada
aplikasi komputer 15690.33
keluarga pasien
4 Membuat Rekam Medis pasien IGD dan Rawat Inap 15690.33
5 Membuat SEP untuk pasien BPJS 6721.667
6 Melakukan Koordnasi dengan Instalasi Rawat Jalan, 121.6667
Instalasi Rawat Inap, IGD dan BPJS Kesehatan

B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di

Unit
Kemampuan menangani kerusakan dispenser yang rin
Penyediaan berkas rekam medis rawat jalan kurang dar
Kepatuhan Cuci Tangan

Ka. Bidang Pelayanan Medis

dr. H. Zaini Abdillah, MM.,CHRA.,MQM

NIP. 198612262015031001

PENILAIAN KINERJA STAF NON

NAMA : HEN HEN NURDIANSYAH

NIP/NRK/NPPPK/N : 108/TKK-2007/RSU
JABATAN : Binatu Rumah Sakit
TMT BEKERJA : 4/2/2007
TMT PENILAIAN : Desember 2022
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 Melakukan persiapan pelayanan 3 kali ( sip
pagi, siang,
malam)
2 Mengambil/ Menerima linen kotor 12 kali
pengambilan
setiap hari
( ranap 3 kali
pengambilan,
ok 9 kali
pengambilan )
 3 Memisahkan linen kotor berdasarkan jenis kain dan 121,562 lembar
jenis kotoran linen/
75,929,63 Kg
per tahun

4 Melaksanakan pencucian linen kotor 121,562 lembar

linen/
75,929,63 Kg
per tahun

5 Melaksanakan pengeringan cucian 121,562 lembar

linen/
75,929,63 Kg
per tahun

6 Menyetrika linen 121,562 lembar

linen/
75,929,63 Kg
per tahun

7 Melipat dan mengelompokan linen 121,562 lembar

linen/
75,929,63 Kg
per tahun

8 Melaksanakan penyimpanan linen bersih untuk 121,562 lembar

digunakan kembali linen/
75,929,63 Kg
per tahun

9 Mendistribusikan linen bersih 121,562 lembar

linen/
75,929,63 Kg
per tahun

10 Mendokumentasikan setiap kegiatan pada buku 12 laporan

lembaran sensus harian
B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di
1 Unit
Kemampuan menangani kerusakan dispenser yang rin
2 Kepatuhan Cuci Tangan

Ka. Sub Bag Umum dan Perlengkapan

Indra Sukmana, Skep.,Ners

NIP. 197611182006041009

PENILAIAN KINERJA TENAGA

NAMA : Ipit Fitriawati, A. Md. AK

NIP/NRK/NPPPK/N : 198207012023212002
JABATAN : Pranata Laboratorium
TMT BEKERJA : 01 Mei 2023
TMT PENILAIAN : AgustuS 2023
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 menyusun rencana kegiatan 1
2 mempersiapkan pasien secara sederhana 250
3 mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang 91
untuk pengambilan
4 menerima spesimen spesimenlsampel
sampel di lapangan 762
5 mengambil spesimen/sampel dengan tindakan 250
sederhana
6 mempersiapkan pengiriman spesimen sampel 20
rujukanprogram penyehatan
7 mempersiapkan peralatan lingkungan
untuk pemeriksaan 91
spesimen/sampel secara sederhana
8 mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan 91
spesimen/sampel
9 membuat sediaan secara khusus 29
10 mewamai sediaan 29
11 mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana 762
12 melakukan pemeriksaan secara makroskopik atau 132
organoleptik
13 melakukan pemeriksaan secara elektrometri/setara 1257
14 melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara 1257
mikroskopik
15 melakukan pemeriksaan spesimenlsampel dengan 100
metode cepat
16 melakukan pemeriksaan secara aglutinasi 448
kualitatiflsetara
17 melakukan perneriksaan EIA/setara 816
18 melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 3494
19 melakukan perbaikan peralatan laboratorium 1
sederhana
20 memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan 30
penunjang;
B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di
Unit
Waktu Tunggu hasil pelayanan cyto laboratorium
Kemampuan menangani masalah kerusakan mesin sed
Kepatuhan Cuci Tangan
Penggunaan APD

Ka. Bidang Pelayanan Medis

dr. H. Zaini Abdillah, MM.,CHRA.,MQM

NIP. 198612262015031001

PENILAIAN KINERJA TENAG

NAMA : Ana Pebriana, A.Md.F

NIP/NRK/NPPPK/N : 198402222009021003
JABATAN : Fisioterafis
TMT BEKERJA : 01-02-2009
TMT PENILAIAN : AgustuS 2023
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan 68
2 dan koordinasi.
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 117
fungsi di tingkat
3 Melakukan tindakan sistem neuromuskular
terapi kasus
pada problem sedang
gerak dan 5
fungsi alat indra dan integumen kasus sedang
4 Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk 60
5 aktifitas
Melakukan sehari-hari
evaluasi / monitoring pelaksanaan teknis 21
pada individu

B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di

Unit
Kemampuan menangani masalah
Kepatuhan Cuci Tangan
Penggunaan APD
Waktu Tunggu Pelayanan Rehabilitasi Medik

Ka. Bidang Pelayanan Medis

dr. H. Zaini Abdillah, MM.,CHRA.,MQM

NIP. 198612262015031001

PENILAIAN KINERJA TENA

NAMA : M. Erik Ali Abdul R, Amd.Rad

NIP/NRK/NPPPK/N : 198203162006041008
JABATAN : Radiografer
TMT BEKERJA : 01-04-2006
TMT PENILAIAN : AgustuS 2023
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 Melaksanakan Radiografi Konvensional 2800
2 Melaksanakan Radiografi Prosedur dengan Kontras 20
3 Melaksanakan Radiografi CT Scan Kontras dan Non 300
Kontras

B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di

Unit
Kemampuan menangani masalah
Kepatuhan Cuci Tangan
Penggunaan APD
 Pelaporan Nilai Kritis Hasil Pemeriksaan Radiologi

Ka. Bidang Pelayanan Medis

dr. H. Zaini Abdillah, MM.,CHRA.,MQM

NIP. 198612262015031001

PENILAIAN KINERJA N

NAMA : Annisa Tia Lestari E, Amd.GZ

NIP/NRK/NPPPK/N : 198610302010012009
JABATAN : Nutrisionis
TMT BEKERJA : 01-01-2010
TMT PENILAIAN : AgustuS 2023
NO INDIKATOR PENILAIAN VOLUME
KEGIATAN JAN FEB
A Uraian Tugas
1 Melakukan asuhan gizi meliputi Assesment Gizi, 125
2 Diagnosa
Memberikan Gizi,edukas
Intervensi Gizi serta
gizi kepada monitoring
pasien dan
dan keluarga 125
3 pasien rawatkonsultasi
Melakukan inap gizi kepada pasien dan 125
keluarga pasien rawat inap
4 Melakukan konsultasi gizi kepada pasien dan 1
5 keluarga
Mengikutipasien rawat
diskusi jalanpenyehatan
tim pelayanan gizi di lingkungan
ruang rawat 25
inap
6 Melakukan perekapan permintaan makan pasien 75
7 rawat inap setiap
Melakukan waktu makan
pengawasan penyelenggaraan makanan 25
pasien rawat inap
8 Menetapkan formula makanan cair dan diet khusus 25
9 Menjadi penanggung jawab Kegiatan pelayanan di 25
Instalasi Gizi

B Pencapaian Target Indikator Mutu Yang diukur di

Unit
Kemampuan menangani masalah pencemaran lingkun
Kepatuhan Cuci Tangan
Penggunaan APD
Kepatuhan Pencatatan Pemantauan Suhu Ruangan dan Al

Ka. Bidang Pelayanan Medis

dr. H. Zaini Abdillah, MM.,CHRA.,MQM

NIP. 198612262015031001
IAN KINERJA STAF KLINIS FARMASI

WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Kepala Instalasi Farmasi

Jaenudin, ST
NIP. 19711210 199203 1 000
KINERJA TENAGA SANITASI LINGKUNGAN

WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Kepala Instalasi Farmasi

Jaenudin, ST
NIP. 19711210 199203 1 000

AN KINERJA INSTALASI REKAM MEDIS

 WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Kepala Instalasi Rekam Medis

Alvia Sudarta, SST

NIP. 198703132010011002

AIAN KINERJA STAF NON KLINIS LAUNDRY

WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
 Kepala Instalasi Laundry

Jaenudin, ST
NIP. 19711210 199203 1 000

AN KINERJA TENAGA LABORATORIUM

 WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Kepala Instalasi Laboratorium

dr. Rini Setiasih, Sp.PK

NIP. 197709192006042008

AIAN KINERJA TENAGA FISIOTERAPI

 WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Kepala Instalasi Fisioterapi

Siswa Prasatya, SST

NIP.196711041995031006

AIAN KINERJA TENAGA RADIOLOGI

WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
 Kepala Instalasi Radiologi

Marga Noor Wanyr, Amd.Rad

NIP. 198010252006041005

NILAIAN KINERJA NUTRISIONIS

WAKTU PENILAIAN
MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

Kepala Instalasi Gizi

Andria Primawati, SKM

NIP. 196611291989032005
 KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :
A : 81- 100
B : 60-80
C : ≤ 59

nstalasi Farmasi

enudin, ST
1210 199203 1 000
 KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :
A : 81- 100
B : 60-80
C : ≤ 59

nstalasi Farmasi

enudin, ST
1210 199203 1 000
 KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :
A : 81- 100
B : 60-80
C : ≤ 59

alasi Rekam Medis

udarta, SST
703132010011002

KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :

A : 81- 100

B : 60-80
C : ≤ 59
 KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :
A : 81- 100
B : 60-80
C : ≤ 59

alasi Laboratorium

etiasih, Sp.PK
709192006042008
 KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :
A : 81- 100
B : 60-80
C : ≤ 59

stalasi Fisioterapi

Prasatya, SST
11041995031006

KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :
A : 81- 100
B : 60-80
C : ≤ 59
nstalasi Radiologi

Wanyr, Amd.Rad
010252006041005

KRITERIA
PENILAIAN
Nilai :
A : 81- 100
B : 60-80
C : ≤ 59
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT IGD

Nama Perawat : Asep Ahmad Fauzi, A. Md. Kep

NIP : 199101252023211001
Pangkat/GOL : PPPK / VII
TMT BEKERJA : 01 - 05 - 2023
TMT PENILAIAN : JANUARI- AGUATUS 2023

NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI KRITERIA PENILAIAN

I KINERJA PELAYANAN (URAIAN TUGAS)

A Terlaksananya pengkajian pasien Nilai :
1 Melakukan review pengkajian data yang ada dan melengkapi data yang diperlukan A : 81- 100
2 Membangun dan membina hubungan saling percaya dan support kepada pasien dan keluarganya B : 60-80
3 Mengevaluasi faktor risiko C : ≤ 59
4 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Respirasi)
5 Mendapatkan riwayat keperawatan dan medis dari pasien dan keluarga
6 Mengkaji kondisi mental dan fisik pasien
7 Melengkapi formulir admisi/pengkajian
B Teridentifikasinya masalah keperawatan pasien
1 Mengidentifikasi data fokus
2 Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
C Terencananya asuhan keperawatan pasien
1 Merencanakan asuhan jangka panjang dan jangka pendek.
2 Memformulasikan rencana pemulangan ( discharge planning)
3 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi keperawatan mandiri
4 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi keperawatan kolaborasi
5 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
6 Mengembangkan pembelajaran (teaching plan) untuk pasien dan keluarga
7 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarganya dalam rencana asuhan
D Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien
1 Menentukan status aktifitas sehari-hari ( activity daily living/ADL) pasien
2 Memfasilitasi pasien dalam personal hygiene
3 Memfasilitasi pasien ambulasi
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi
5 Memfasilitasi pasien berpakaian (dressing)
6 Memfasilitasi pasien eliminasi
E Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi Pra PK
2 Melakukan triage
3 Skrining pasien dengan penyakit menular
4 Pengguanaan APD
5 Mendengarkan keluhan pasien
6 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
7 Melakukan pemantauan resiko pasien jatuh
8 Melakukan pemantauan resiko pasien cidera
9 Melakukan pemantauan resiko pasien infeksi
10 Mengelola pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial
11 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
12 Melakukan komunikasi therapeutik
13 Menjelaskan fasilitas yang ada
14 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
15 Melakukan management Airway
16 Pemantauan tingkat kesadaran dengan GCS .
17 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in line
18 Melakukan pemantauan tanda dan gejala gagal nafas juga hipoksia
19 Melakukan pemantauan hiperventilasi
20 Melakukan pemantauan saturasi oksigen
21 melakukan pemantauan hasil analisa gas darah
22 Melakukan clapping vibrasi
23 Mengajarkan teknik batuk efektif dan purse-lip breathing
24 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
25 Edukasi pencegahan aspirasi
26 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
27 Melakukan interpretasi EKG dasar
28 Melakukan pemantauan CRT, JVP
29 Melakukan Pemantauan tanda-tanda vital
30 Melakukan pemantauan adanya oedema ektremitas
31 Pemantauan adanya tanda dan gejala perdarahan
32 Menghitung kebutuhan cairan
33 Menilai tanda-tanda dehidrasi
34 Pemberian balut tekan
35 Edukasi pengendalian kadar gula darah
36 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
37 Memberikan nutrisi via NGT
38 Pemantauan akses IV terhadap flebitis dan infiltrasi
39 Melakukan pendokumentasian Intake Output
40 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia dan hipoglikemia
41 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia dan hipovolemia
42 Edukasi eliminasi
43 Pemantauan bising usus
44 Melakukan massage
45 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
46 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
47 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke brankar dan sebaliknya
48 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke brankar dan sebaliknya
49 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
50 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke brankar dan sebaliknya
51 Pemantauan kejang berulang dan pencegahan kejang
52 Melakukan elevasi ektremitas
53 Menilai kekuatan otot
54 Mengkaji skala nyeri
55 Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
56 Memberi kompres hangat
57 Memberi buli buli panas
58 Memberikan kompres dingin
59 Menjaga kenyamanan lingkungan pasien
60 Memiringkan pasien
61 Pemantauan tanda dan gejala gangguan kognitif
62 Penangangan pasien dengan ganguan kognitif
63 Kebersihan tangan dengan 6 langkah
64 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
65 Menyisir rambut pasien
66 Merawat pasien yang akan meninggal .
67 Merawat pasien yang sudah meninggal .
68 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
69 Membuat resume keperawatan
70 Melakukan edukasi pasien
71 Menyiapkan pasien pulang
II PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR MUTU UNIT
1 Ketepatan Jumlah perawat bidan yang melakukan pengisian laporan kinerja dengan tepat waktu
2 Kepatuhan mencuci tangan
3 Kepatuhan memakai APD
4 Kepatuhan terhadap clinical pathway
5 Kepatuhan melakukan registrasi ijin praktek (STR)
6 Kepemilikan sertifikat BTCLS
7 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepala Bidang Perawatan Kepala Unit

Dede Darmawan, Skep.,Ners Asep Hilman, Skep.,Ners

19800801 200701 1001 19800505 200701 1010