Nama Surveior :

Bidang :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

3.10 3.10.1

g
 ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan

medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W). 0

0
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan 0
cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat 0
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat 0
dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
 Kesesuaian FA Kesesuaian FA
REKOMENDASI dengan dengan Elemen
instrument Penilaian

3 3
 Kesesuaian Hanya Hanya
Kesesuaian skor
Rekomendasi mengungkapkan mengungkapkan
dengan FA
dengan FA fakta konteks

3 3 3 3
Total nilai NILAI CAPAIAN PENILAIAN AKHIR

18 14% TIDAK SESUAI