KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGGARA

RESORT KONAWE

SEKTOR ASERA

JIn. Trans Sulawesi No. 98 Wanggudu

" Pro Justitia"

LAPORAN POLISI

Nomor: LP / /K / VII / 2011/ Polsek Asera

YANG MELAPORKAN :

HAL YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian
2. Tempat Kejadian
3. Apa yang terjadi
4. Siapa
a. Terlapor
b. Korban
5. Bagaimana Terjadi
6. Dilaporkan Pada hari

TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI - SAKSI

Pasal

BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT KEJADIAN

Pengadu / Pelapor membenarkan semua keterangannya dan membubuhkan tanda tangannya dibawah
ini.

Pelapor

ASRIWATI

TINDAKAN YANG DIAMBIL:

- Menerima / Membuat Laporan Polisi

MENGETAHUI Wanggudu, 25 Juli 2011

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ASERA Yang Menerima Laporan,

SUPRIYANTO SIK SUPARMAN

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 76071071 BRIGADIR POLISI NRP 82120555