Anda di halaman 1dari 3

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN


SENTRA PELAYANAN POLISI TERPADU
KOTA PALEMBANG

PRO JUSTITA

LAPORAN – POLISI
Nomor : LP/78/II/2023/

YANG MELAPORKAN :
1. Nama : M Rifky Abigail., 2. Umur : 25 Tahun, 3. Agama : Islam, 4. Pekerjaan : PNS, 5.
Kewarganegaraan : Indonesia, 6. Alamat Jl Ki Kemas Umar 22 ilir
HAL YANG DILAPORKAN :

1. Waku kejadian : Pada Tanggal 12 Januari 2024


2. Tempat kejadian : Boom Baru
3. Apa yang terjadi : Kecelakaan Tabrak Lari
4. Siapa
a. Terlapor : Aditama
b. Korban : Bayu Diwanda
5. Bagaimana terjadi : Sesuai kolom uraian singkat kejadian.
6. Dilaporkan pada hari : Hari Senin Tanggal 13 Jam 13.00 WIB

TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI


………………………. 1. Nama : Dimas Satriawan, Umur : 23, Alamat, Jl
Pasal : ………………………. Kancil Putih Bukit Kecil, Pekerjaan : Wira Swasta
2. Nama : Idham Wahyudi, Umur : 27, Alamat, Jl Kancil
Putih Bukit Kecil, Pekerjaan : Wira Usaha

BARANG BUKTI :
Rekaman CCTV Pada hari minggu tanggal 12 januari 2024 sekitar pukul
11.00 pada saat korban menyebrang jalan ditabrak oleh
Aditama dan dilihat oleh Dimas dan Idham sebagai
saksi dengan kecepatan penuh sehingga si pelaku tidak
bisa mengendalikan kendaraannya.Atas kejadian
tersebut pelapor datang ke kantor polsek Palembang
untuk diproses lebih lanjut.
Setelah pelapor / pengadu memberikan keterangan, kemudian untuk menguatkan keterangannya
ia membubuhkan tanda tangannya dibawah ini. -

Pelapor

(M Rifky Abigail)

TINDAKAN YANG DIAMBIL : Menerima Laporan, Mencatat saksi, Membuat Laporan Polisi,
Membuat Surat tanda Bukti Lapor. Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenar-benarnya
mengingat sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Palembang
pada. ..................................................................................................................................................

Mengetahui Palembang, 13 Januari 2024


A.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA SELATAN Yang membuat laporan
KA. SPKT
Ub.
KA SIAGA “A”

HARTONO M RIFKY ABIGAIL


KOMPOL NRP 705609254 BRIPKA NRP 757758700

Anda mungkin juga menyukai