PERMOHONAN MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI UNTUK

BAGI PERJALANAN MELEBIHI 240 KM SEHALA

Nama Pegawai : Jenis Kenderaan :

Jawatan : No. Pendaftaran :

Kuasa C.C :

Kelas :

Kepada : Pengarah / Timbalan Pengarah Bahagian Pendidikan Guru

Melalui :

Saya _________________________________________________ dengan ini memohon kebenaran

tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat
berikut dan menuntut elaun perbatuan Kelas A.

TARIKH TEMPAT BERTUGAS JENIS TUGAS ANGGARAN KM

PERGI / BALIK

Sebab-sebab membuat perjalanan dengan kenderaan saya sendiri :

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

_____________________________ TARIKH :

(TANDATANGAN PEGAWAI & COP

(UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR/KETUA JABATAN)

Saya mengaku adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan
tersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan dengan syarat berikut (Sila rujuk perenggan 3
surat bil.KP.1602/144/a/(2))

_____________________________ TARIKH :

(TANDATANGAN & COP)