Kepada

Departemen Klaim Kendaraan Bermotor

Di tempat

Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya sebagai pemilik kendaraan
Merk/Jenis :
No Kendraan :
menyampaikan keberatan saya untuk masuk ke Bengkel yang ditunjuk oleh PT Asuransi
Central Asia dengan alasan:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Dan oleh karena itu, saya memilih Bengkel ______________________ sebagai bengkel
yang akan memperbaiki kendaraan saya.
Demikian surat ini saya buat. Terima kasih atas perhatiannya.

Hormat saya,

Nama jelas dan tanggal

Tertanggung/Pihak Tertanggung