I.

Berangkat dari : Balai Guru Penggerak

Provinsi Lampung
(Tempat Kedudukan): SMP Islam Darul Hidayah
pada tanggal :
ke :

Dra. Suriatanti Supriyadi, M.Si

NIP. 196608291999032001

II. Tiba di : Berangkat dari :

ke : SMP Islam Darul Hidayah
pada tanggal : pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

ke :
pada tanggal : pada tanggal :

IV. Tiba kembali di: Balai Guru Penggerak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Provinsi Lampung perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalamwaktu yang
(Tempat Kedudukan) : SMP Islam Darul Hidayah sesingkat-singkatnya.
pada tanggal :
PPK,

Dra. Suriatanti Supriyadi, M.Si Ursida Rahman, S.Kom

NIP. 196608291999032001 NIP. 197601012008011023

V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.