Form-2

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI PENGALAMAN
MANAJERIAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan, Ruang :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/HP/WA :
Alamat Email :
Benar telah memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun berturut-turut
sebagai berikut :
No Nama Jabatan Masa jabatan Nomor SK

sebagaimana bukti terlampir

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai persyaratan
pendaftaran Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember
masa jabatan 2023-2027. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

…………………………., …. Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

……………………………
NIP.
Catatan:
 Form-2

1. Tabel dapat ditambah sesuai keperluan

2. Lampirkan fotocopy sah SK Jabatan sesuai urutan