SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur
Reguler Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2020/2021 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan
identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............. ,............................. 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( ) ( )