Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : IA
Untuk ex Isteri NO : 40564

AKTA CERAI
Nomor : 1165/AC/2013/PA.Sbr

Panitera Pengadilan Agama Sumber menerangkan bahwa pada hari ini Jumat
tanggal 07 Juni 2013 M. bertepatan dengan tanggal 28 Syaban 1434 H. berdasarkan
Putusan Pengadilan Agama Sumber Nomor 2587/Pdt.G/2013/PA.Sbr tanggal 31 Mei
2013 M. yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, telah terjadi Perceraian antara :

ENAH binti MURTADO, umur 35 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus Rumah
Tangga, Tempat tinggal di Dusun I Pajaten RT. 002 RW. 001,
Desa Lebakmekar, Kecamatan Gregeg, Kabupaten
Cirebon;
dengan
MAJID bin JAI, umur 36 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Buruh Tani, Tempat tinggal
di Dusun I Pajaten RT. 002 RW. 001 Desa Lebakmekar,
Kecamatan Gregeg, Kabupaten Cirebon;

Dengan Cerai Gugat

- Perceraian yang ke: 1 (dua)
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan ba’da dukhul
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Gregeg Kabupaten Cirebon
Tanggal 26 Juni 1995 Nomor : 193/178/V/1995
Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami Drs. H. Harun Al
Rasyid. Panitera Pengadilan Agama Sumber.

Panitera

Drs. H. Harun Al Rasyid

NIP.196303121991031006