SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

No: 0288/SMA-GI/2024

yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
TTL :

Orangtua/wali dari siswa :

Nama : Purnamawati
Kelas : XI (11)
NIS :
TTL :

dengan ini menyatakan dan berjanji bahwa :

1. Bahwa saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku di SMA Gracia Indah
Sintang.
2. Bahwa saya menyatakan jika permasalahan yang terjadi sudah diselesaikan dengan
sebaik-baiknya bagi kedua pihak.
3. Bahwa saya tidak akan mengunkit kembali atau meminta pertanggung jawaban kembali
mengenai masalah yang sudah diselesaikan ini.
4. Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan seperti tercantum pada butir 1,2, dan 3
maka saya bersedia mendapatkan hukuman sesuai dengan yang berlaku pada aturan
hukum negara Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebaik-
baiknya.

Sintang, 18 Januari 2024

Mengetahui,
Orangtua/Wali siswa Kepala Sekolah

Materai

(___________________) (Yarnitha Wahyuni S.Kep,S.Pd)