PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA KEPEMUDAAN

DAN OLAHRAGA
Gd. B Lt. 2 Perkantoran Pemerintah Kota Cimahi JL. Rd. Demang Hardjakusumah
Blok Jati Cihanjuang Kel. Cibabat Kec. Cimahi Utara Kota Cimahi 40513 Website :
disbudparpora.cimahikota.go.id Telp. (022) 20671180 Fax. (022) 20671180

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PESERTA

“NABEUH DI IMAH SENI CIMAHI”
EKSPRESI VIRTUAL SENIMAN CIMAHI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Trisha Nisriana Luqiyana

Jabatan : Ketua

Alamat Instansi / Sanggar : Jl. RH. Abdul Halim, No.94, 01/07, Cigugur

Tengah, Cimahi Tengah, KOTA CIMAHI

Alamat Rumah : Jl. RH. Abdul Halim, No.94, 01/07, Cigugur

Tengah, Cimahi Tengah, KOTA CIMAHI

Telepon / Fax :-

HP : 08174969404

Dengan ini saya menyatakan “BERSEDIA” menjadi peserta Kegiatan “NABEUH DI

IMAH SENI CIMAHI” (Ekspresi Virtual Seniman Cimahi) Tahun 2020

Cimahi , 06 Juni 2020

________________________

FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Gd. B Lt. 2 Perkantoran Pemerintah Kota Cimahi JL. Rd. Demang Hardjakusumah
Blok Jati Cihanjuang Kel. Cibabat Kec. Cimahi Utara Kota Cimahi 40513 Website :
disbudparpora.cimahikota.go.id Telp. (022) 20671180 Fax. (022) 20671180

“NABEUH DI IMAH SENI CIMAHI”

EKSPRESI VIRTUAL SENIMAN CIMAHI

• NAMA GRUP : IMAGINNATION

• JENIS KESENIAN : TEATER

• ALAMAT GRUP : Jl. RH. Abdul Halim, No. 94, RT 01/RW 07,
Cigugur

Tengah, Cimahi Tengah, KOTA CIMAHI

• PIMPINAN : Trisha Nisriana Luqiyana

• JUMLAH PERSONIL :4

• JUDUL KARYA : MAKAM KUNO

• SINOPSIS : Dua orang arkeolog sedang meneliti sebuah makam kuno di Mesir.
Salah satu arkeolog menemukan artefak kunci Dewa Ra, lalu ia
mengambil artefak itu dan membawanya. Kemudian muncul sesosok
makhluk menyeramkan bernama Ahmanet menghampiri mereka.
Ahmanet menyiksa kedua arkeolog itu menggunakan sihir hingga salah
satunya mati. Kemudian datang Dewa Horus yang akan mengembalikan
Ahmanet ke tempat awalnya.
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Gd. B Lt. 2 Perkantoran Pemerintah Kota Cimahi JL. Rd. Demang Hardjakusumah
Blok Jati Cihanjuang Kel. Cibabat Kec. Cimahi Utara Kota Cimahi 40513 Website :
disbudparpora.cimahikota.go.id Telp. (022) 20671180 Fax. (022) 20671180

Cimahi, 06 Juni 2020

________________________

KOLOM KTP PERSONIL

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Gd. B Lt. 2 Perkantoran Pemerintah Kota Cimahi JL. Rd. Demang Hardjakusumah
Blok Jati Cihanjuang Kel. Cibabat Kec. Cimahi Utara Kota Cimahi 40513 Website :
disbudparpora.cimahikota.go.id Telp. (022) 20671180 Fax. (022) 20671180
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Gd. B Lt. 2 Perkantoran Pemerintah Kota Cimahi JL. Rd. Demang Hardjakusumah
Blok Jati Cihanjuang Kel. Cibabat Kec. Cimahi Utara Kota Cimahi 40513 Website :
disbudparpora.cimahikota.go.id Telp. (022) 20671180 Fax. (022) 20671180

KOLOM FOTO COPY BUKU REKENING

Atas Nama Grup Atau Pribadi

*Disarankan untuk membuat Rekening Bank BJB ( agar Proses Pencairan berjalan
lebih lancar )