G. MODEL D.

TANDA TERIMA-KPU (KEC, KAB/KOTA, PROV)

TANDA TERIMA MODEL
D.TANDA TERIMA-KPU
PENYERAHAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN Lembar 1 dari 3

PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN UMUM TAHUN .....

Tingkat : o Kecamatan/Distrik o Kabupaten/Kota o Provinsi

Satuan Kerja : ………………………………………………………

Penerima Berita Acara Dan Sertifikat:

A. SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

01. [ NAMA PASANGAN CALON] 02. [ NAMA PASANGAN CALON] 03. [ NAMA PASANGAN CALON]

………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

B. SAKSI PARTAI POLITIK

PARTAI
PARTAI PDI
1. KEBANGKITAN 2. 3. 4. PARTAI GOLKAR
GERINDRA PERJUANGAN
BANGSA

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI
PARTAI GELORA
5. PARTAI NasDem 6. PARTAI BURUH 7. 8. KEADILAN
INDONESIA
SEJAHTERA

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI PARTAI
PARTAI
9. KEBANGKITAN 10. PARTAI HANURA 11. 12. AMANAT
GARUDA
NUSANTARA NASIONAL

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI PARTAI
PARTAI
13. BULAN 14. 15. SOLIDARITAS 16. PARTAI PERINDO
DEMOKRAT
BINTANG INDONESIA

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI
17. PERSATUAN 24. PARTAI UMMAT
PEMBANGUNAN

………….................. …………..................
Nama lengkap Nama lengkap
 MODEL
D.TANDA TERIMA-KPU

Lembar 2 dari 3

C. SAKSI PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
 3
MODEL
D.TANDA TERIMA-KPU

Lembar 3 dari 3

D. BAWASLU/BAWASLU PROVINSI/BAWASLU KABUPATEN/KOTA/PANWAS KECAMATAN *)

..........................................

…………..................
Nama lengkap

............................ , ................... .................

YANG MENYERAHKAN,

..........................................
KETUA,

(.......................................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu