TANDA TERIMA MODEL

D.TANDA TERIMA-KPU
PENYERAHAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN Lembar 1 dari 3

PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN UMUM TAHUN .....
Tingkat :  Kecamatan/Distrik  Kabupaten/Kota  Provinsi
Satuan Kerja : ………………………………………………………

Penerima Berita Acara Dan Sertifikat:

A. SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

01. [ NAMA PASANGAN CALON] 02. [ NAMA PASANGAN CALON] 03. [ NAMA PASANGAN CALON]

………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

B. SAKSI PARTAI POLITIK

PARTAI PDI
PARTAI 3.
1. KEBANGKITAN 2. ERINDR PER GAN 4. PARTAI GOLKAR
G A JUAN
BANGSA

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI
5. PARTAI NasDem 6. PARTAI BURUH PARTAI GELORA 8. KEADILAN
7. INDONESIA
SEJAHTERA

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI PARTAI
9. KEBANGKITAN 10. PARTAI HANURA PARTAI 12. AMANAT
11. GARUDA
NUSANTARA NASIONAL

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI PARTAI
PARTAI
13. BULAN 14. EMOKRA 15. SOLIDARITAS 16. PARTAI PERINDO
D T
BINTANG INDONESIA

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
PARTAI
17. PERSATUAN 24. PARTAI UMMAT
PEMBANGUNAN

………….................. …………..................
Nama lengkap Nama lengkap
 MODEL
D.TANDA TERIMA-KPU

Lembar 2 dari 3

C. SAKSI PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ……….. Saksi No: ………..

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
 MODEL
D.TANDA TERIMA-KPU

Lembar 3 dari 3

D. BAWASLU/BAWASLU PROVINSI/BAWASLU KABUPATEN/KOTA/PANWAS KECAMATAN

..........................................

…………..................
Nama lengkap
*)

............................ , ................... ....

.............

YANG
MENYERAHKAN,

...........................
...............
KETUA,

(....................
...................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu