Pangkalan Dodek Baru, 03 Februari 2020

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Bedah Rumah Kepala Dinas Perumahan dan Pemukiman
Kabupaten Batu Bara
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini saya bermohon kehadapan Bapak/Ibu Kepala Dinas Perumahan dan
Pemukiman Kabupaten Batu Bara agar kiranya dapat membantu saya untuk melakukan bedah
rumah di Jln. Gang Asam Jawa Lk. III Kelurahan Pangkalan Dodek Baru Kecamatan Medang
Deras Kabupaten Batu Bara.
Adapun persyaratan dalam upaya melakukan bedah rumah tersebut disini turut saya
lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy KK
3. Foto copy Surat Kepemilikan Atas Tanah
4. Foto Lokasi (Foto terlampir)

Demikian Surat Permohonan bedah rumah ini saya perbuat dengan sebenarnya dan atas
bantuan Bapak/Ibu Kepala Dinas Perumahan dan Pemukiman Kabupaten Batu Bara saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

MUHAMMAD SAFRIZAL

Mengetahui :
LURAH PANGKALAN DODEK BARU

ANDRA HENDRAWAN, S.Pi

PENATA MUDA TK. I
NIP. 19871203 201101 1 010