Lampiran 5

Formulir Reset Password / Token Mandiri Cash Management (MCM)

Reset Password / Token Mandiri Cash Management (MCM)

1. Nama / Name : 3. Nama / Name :

No HP : No HP :
2. Nama / Name : 4. Nama / Name :

No HP : No HP :
*) Tulis nomor handphone dengan jelas dan pastikan masih aktif

Nama Perusahaan / Company Name :

ID Perusahaan / Company ID :

ID User / User ID : ⃝ Sysadmin 1 ⃝ Sysadmin 3

⃝ Sysadmin 2 ⃝ Sysadmin 4

Token / Token
No Seri Token / Token Serial Number :

Nomor Locked / Locked Number :

Alasan / Reason :

Alamat Email / Email Address : 1.

2.
*) Tulis alamat email dengan jelas dan pastikan masih aktif

Alamat Perusahaan / Company Address :

Semarang, Semarang,
Pemohon / Applicant Pemohon / Applicant

Di isi oleh Bank (Fill by The Bank)

Kolom Operational MCM / MCM Operational Coloumn (ECO)
Terima Dokumen/Receive Document Diperiksa/ Document Process Disetujui/Approve

Nama / Name Nama / Name Nama / Name

Tgl Tgl Tgl

Note :
- Form ini harus ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang sesuai AD / ART atau yang diberi kuasa pada sysadmin
This form must be signedby authorized person
- Form ini di kirimkan ke :
Wholesale E-Banking Operation Dept.
Electronic Channel Operation Group
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
SENTRA MANDIRI
Jl. R.P Soeroso No 2 - 4 Jakarta 10330
Telp : (62-21) 2356 8500 / 2356 8528 / 2356 8529
Fax : (62-21) 2300137
Email : mcm.operation@bankmandiri.co.id