DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

Jl. Kesambi No. 52 Cirebon

LAPORAN KEGIATAN
PERSIAPAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN VAKSISNASI COVID-19 DI FASKES

A. PENDAHULUAN
1. DASAR KEGIATAN : DPA 1.02.1.02.01.16.14
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk Terdampak Krisis
Kesehatan Akibat Bencana dan/atau Berpotensi Bencana

2. TUJUAN : Persiapan dan Evaluasi Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 di Faskes

3. TANGGAL/TEMPAT :  Tanggal :
 Tempat :
 Waktu :

B. HASIL
1. Peserta : 25 Orang Staf Puskesmas………………...

2. Pembahasan:

 Analisa Situasi Kegiatan Vaksinasi………………



3. Kesepakatan :
 Peserta Yang Hadir Bersedia ……………………


C. PENUTUP
Demikian Laporan ini, Semoga Dapat Dijadikan Pedoman Dalam Melaksanakan Kegiatan
Selanjutnya.

Yang Melaporkan,

…………………………
NIP. …………………….
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
PETUGAS VAKSINASI DI FASKES UPT PUSKESMAS/RS………………
PADA TANGGAL ...................

1. DASAR KEGIATAN
DPA 1.02.1.02.01.16.14
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk Terdampak Krisis Kesehatan Akibat Bencana
dan/atau Berpotensi Bencana

2. TUJUAN KEGIATAN
1. Percepatan pencegahan, respon dan antisipasi penularan infeksi Corona Virus Disease-19
(Covid-19)
2. Perlindungan kepada masyarakat terkait penularan infeksi Corona Virus Disease-19 (Covid-19)
3. Pemberian penanganan yang tepat sesuai prosedur vaksinasi yang telah dilaksanakan
4. Tindak lanjut terhadap orang yang diberi pelayanan vaksinasi

3. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan Vaksinasi dilaksanakan, pada :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

4. HASIL KEGIATAN
Pemberian vaksinasi terdiri dari :
1. Jumlah yang di daftar :
2. Jumlah yang di vaksinasi :
3. Jumlah yang tunda :

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas/RS…………… Pembuat Laporan

Nama…………………… Nama…………………
Nip……………………… Nip……………………