‭Dept.

Ilmu Kesehatan Masyarakat – Gizi‬

‭ AKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN‬
F
‭ luit Raya 2, Jakarta 14440, Indonesi‬
P
‭Telepon : +62 21 669 4366, 669 3168 pes. 222, 22‬
‭Langsung : +62 21 660 6123; Faks : +62 21 660 6123‬
‭E-mai l:‬‭fkik@atmajaya.ac.id‬
‭Website : http://www.atmajaya.ac.id‬

‭SURAT PERNYATAAN‬
‭MENJAGA KERAHASIAAN DATA PUSKESMAS‬

‭Yang bertanda tangan dibawah ini :‬

‭Nama‬ ‭: Samuel Dani‬
‭Tempat/Tgl lahir‬ ‭: Jakarta/25 Maret 1997‬
‭NIM‬ ‭: 202306010002‬
‭Pekerjaan‬ ‭: Dokter Muda Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan‬
‭Gizi FKIK ATMA JAYA‬
‭Tempat Bertugas‬ ‭: Puskesmas Penjaringan‬

‭Dengan ini saya menyatakan:‬

‭Bahwa‬‭saya‬‭WAJIB‬‭merahasiakan‬‭dan‬‭tidak‬‭menyebarluaskan‬‭informasi‬‭mengenai‬‭data‬‭puskesmas‬
‭yang‬ ‭saya‬ ‭ambil‬ ‭baik‬ ‭secara‬ ‭lisan‬ ‭ataupun‬ ‭tertulis‬ ‭yang‬ ‭berkaitan‬ ‭dengan‬ ‭sebagian‬ ‭ataupun‬ ‭seluruh‬
‭kegiatan‬ ‭pelayanan‬ ‭kesehatan‬ ‭yang‬ ‭dilakukan‬ ‭di‬ ‭puskesmas‬ ‭dalam‬ ‭bentuk‬ ‭apapun,‬ ‭KECUALI‬
‭digunakan untuk kepentingan Tridharma Perguruan Tinggi.‬
‭Apabila‬ ‭saya‬ ‭melanggar‬ ‭ataupun‬ ‭melakukan‬ ‭perbuatan‬ ‭yang‬ ‭bertentangan‬ ‭dengan‬ ‭pernyataan‬ ‭ini,‬
‭maka‬ ‭saya‬ ‭setuju‬ ‭dan‬ ‭bersedia‬ ‭untuk‬ ‭diberikan‬ ‭sanksi‬ ‭dan/atau‬ ‭dituntut‬ ‭secara‬ ‭hukum,‬ ‭sesuai‬ ‭dengan‬
‭peraturan perundangan-undangan yang berlaku.‬

‭ aksi‬
S ‭Jakarta, _____________‬
‭Penanggung Jawab Program ___________‬ ‭Dokter Muda IKM-Gizi‬

‭(Materai Rp.10000,-)‬

‭(‬ ‭)‬ (‭ ‬ ‭)‬

‭NIP :‬ ‭NIM : 202306010002‬

‭Mengetahui‬

‭Kepala Puskesmas________________‬ ‭Kepala Departemen IKM-Gizi FKIK Atma Jaya‬

(‭ ‬ ‭)‬ (‭ ‬ ‭)‬
‭NIP :‬ ‭NIP :‬