SURAT PERNYATAAN

No : 02/SP KDLI/DMP/III/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemilik Peralatan : CV. DATOK MEGAT PERKASA

NIK/ NIB : 0804230029523
Status Kepemilikan : (1) Badan Usaha Jasa Konstruksi
Peralatan
Alamat/ Domisili : Jl. Air Lebai Kel. Batu Hitam Kec. Bunguran
Peralatan Timur

Kab/ Kota : Natuna

Provinsi : Kepulauan Riau
Jenis Bukti Kepemilikan : (4) Kuitansi Pembelian
Peralatan

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan berikut:

Varian : Pekerjaan Beton (Concrete Works)

Subvarian : Concrete Mixer
Kapasitas Peralatan : 500 Liter
Merk : Kloop
Model/ Tipe : KL 500
Nomor Seri : R175H

Tahun Pembuatan : 2022

Tahun Pembelian : 2023

dalam kondisi laik operasi atau produksi dan saya berkomitmen untuk tetap
melengkapi Surat Keterangan Memenuhi Syarat K3 melalui SIMPK paling
lama 1 (satu) tahun setelah Surat Pernyataan ini dibuat karena Sub Varian alat
tidak termasuk dalam daftar peralatan yang menggunakan Surat Pernyataan
untuk tahap penetapan pencatatan. Selama penggunaan Surat Pernyataan ini,
pemohon pencatatan akan memperoleh nomor pencatatan sementara dengan
status permohonan Tervalidasi Sementara. Untuk tahun berikutnya pemohon
pencatatan harus telah memiliki Surat Keterangan Memenuhi Syarat K3 sebagai
dasar validasi dan penetapan pencatatan.
Surat pernyataan ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal
ditandatanganinya surat ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Natuna, 26 Maret 2024
CV. DATOK MEGAT PERKASA

Thomas Alva Edison

Direktur