FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PEMASANGAN REKLAME

No :

Kepada
Yth: Bupati Sukabumi
Cq
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab
Sukabumi
Di
SUKABUMI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Wawan Sumarna
Alamat : Kp.Babakan No. 168 Rt.004/001
Kel.Banjar Waru Kec.Ciawi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

Dengan ini mengajukan permohonan izin penyelenggaran pemasangan reklame
I. MENGENAI PEMOHON
1. Nama Pemohon /Perusahaan : Wawan Sumarna / PT.Adhi Kartika Jaya
2. Alamat /No.Tlp. : Kp.Babakan No. 168 Rt. 004/001

II. MENGENAI REKLAME

1. Jenis Reklame : Billboard
2. Nama Produk/Thema : Bogasari
3. Ukuran :4x3
4. Jumlah Terpasang : 1 Unit
5. Lokasi Pasang : Pasar Palabuanratu

6. Periode : 1 Tahun

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
a. Foto Copy KTP Pemohon dan Pemilik tanah/bangunan (apabila bukan tanah/bangunan milik
sendiri);
b. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah ( NPWPD)
c. Akta Pendirian Perusahaan Bagi yang berbadan hukum.
d. Jenis reklame dan gambar serta gambar dasar/kontruksi yang akan dibangun;
e. Lokasi Pemasangan yang diinginkan
f. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah/bangunan yang akan dipakai pemasangan
reklame , bagi lokasi pemasangan milik pihak lain;
g. Rekomendasi dari Dinas / Intansi yang berwenang.
h. Surat pernyataan bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, semoga bapak/ibu dapat
Mengabulkan dan atas perhatian serta kebijaksanaan bapak/ Ibu diucapkan terima kasih.

Jakarta, 01 Mei 2023

PEMOHON

Wawan Sumarna
 SURAT PERNYATAAN JAMINAN KEAMANAN DAN K3.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon/Perusahaan : Wawan Sumarna / PT.Adhi Kartika Jaya

Jabatan :

Dengan ini menyatakan,bahwa Saya Selaku Pemilik/Penanggungjawab perusahaan, akan

bertanggung jawab terhadap Papan Media Reklame yang berlokasi di: Kampung :
Desa : Palabuanratu
Kecamatan : Palabuanratu
Jenis Reklame : Billboard
Ukuran :4x3
Jumlah Terpasang : 1 Unit

Akan Melaksanakan Ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Apabila dikemudian hari papan Reklame tersebut roboh yang disebabkan oleh kegagalan
kontruksi atau terjadi bencana alam yang mengakibatkan kerugian terhadap pihak lain, maka
saya akan bertanggungjawab dan tidak akan menuntut kepada pihak pemberi Izin;
2. Apabila Tanah yang saya pakai akan digunakan oleh pemerintah demi untuk kepentingan
umum, maka saya bersedia untuk memindahkannya;
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang memohon agar papan reklame tersebut
dipindahkan dengan alasan yang bisa diterima, maka pemegang ijin harus melaksanakannya dan
bermusyawarah dengan pemohon.
4. Apabila masa berlaku pemasangan reklame sudah habis dan tidak akan diperpanjang lagi, maka
saya bersedia untuk melaksanakan pembongkaran;
5. Saya bersedia untuk melaksanakan dan memelihara Kebersihan, Keindahan,dan Ketertiban (
K3 ) baik pada waktu pemasangan maupun sesudah pemasangan;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk dijadikan bahan
seperlunya.

Jakarta, 01 Mei 2023

PEMOHON

Materai 10.000

Wawan Sumarna
 SURAT PERNYATAAN JAMINAN KEAMANAN DAN K3.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon/Perusahaan : Wawan Sumarna / PT.Adhi Kartika Jaya

Jabatan :

Dengan ini menyatakan,bahwa Saya Selaku Pemilik/Penanggungjawab perusahaan, akan

bertanggung jawab terhadap Papan Media Reklame yang berlokasi di:
Desa/Kel : Palabuanratu
Kecamatan : Palabuanratu
Jenis Reklame : Billboard
Ukuran :4x3
Jumlah Terpasang : 1 Unit

Akan Melaksanakan Ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Apabila dikemudian hari papan Reklame tersebut roboh yang disebabkan oleh kegagalan
kontruksi atau terjadi bencana alam yang mengakibatkan kerugian terhadap pihak lain, maka
saya akan bertanggungjawab dan tidak akan menuntut kepada pihak pemberi Izin;
2. Apabila Tanah yang saya pakai akan digunakan oleh pemerintah demi untuk kepentingan
umum, maka saya bersedia untuk memindahkannya;
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang memohon agar papan reklame tersebut
dipindahkan dengan alasan yang bisa diterima, maka pemegang ijin harus melaksanakannya dan
bermusyawarah dengan pemohon.
4. Apabila masa berlaku pemasangan reklame sudah habis dan tidak akan diperpanjang lagi, maka
saya bersedia untuk melaksanakan pembongkaran;
5. Saya bersedia untuk melaksanakan dan memelihara Kebersihan, Keindahan,dan Ketertiban (
K3 ) baik pada waktu pemasangan maupun sesudah pemasangan;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk dijadikan bahan
seperlunya.

Jakarta, 01 Mei 2023

PEMOHON

Materai 10.000

Wawan Sumarna