SURAT PERNYATAAN

No : 01/SPBU/DMP/III/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemilik Peralatan : CV. DATOK MEGAT PERKASA

NIK/ NIB : 0804230029523
Status Kepemilikan : (1) Badan Usaha Jasa Konstruksi
Peralatan
Alamat/ Domisili : Jl. Air Lebai Kel. Batu Hitam Kec. Bunguran Timur
Peralatan

Kab/ Kota : Natuna

Provinsi : Kepulauan Riau
Jenis Bukti Kepemilikan : (4) Kuitansi Pembelian
Peralatan

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan berikut:

Varian : Pekerjaan Beton (Concrete Works)

Subvarian : Concrete Mixer
Kapasitas Peralatan : 500 Liter
Merk : Kloop
Model/ Tipe : KL 500
Nomor Seri : R175H
Tahun Pembuatan : 2022
Tahun Pembelian : 2023
dalam kondisi laik operasi atau produksi. Surat Pernyataan ini dibuat karena Sub
Varian alat masuk dalam daftar peralatan yang menggunakan Surat Pernyataan
untuk tahap penetapan pencatatan.
Surat pernyataan ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal
ditandatanganinya surat ini dan harus diperbarui sebelum habis masa
berlakunya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Natuna, 26 Maret 2024

CV. DATOK MEGAT PERKASA

Thomas Alva Edison

Direktur