SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat & tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :

Selaku Nasabah dari PT Bank SeaBank Indonesia (dahulu bernama PT Bank Kesejahteraan Ekonomi)
Cabang [**] dengan No. Rekening [**].

Menyatakan dengan benar dan tidak dapat dicabut kembali hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa benar dan secara sah telah melakukan perubahan data pada KTP berupa perubahan nama,
pekerjaan dan keberlakuan KTP.
2. Bahwa seluruh dokumen yang dikirimkan kepada PT Bank SeaBank Indonesia termasuk namun
tidak terbatas mengenai perubahan data KTP adalah dokumen yang sah, benar dan sudah sesuai
dengan ketentuan serta peraturan yang berlaku.
3. Dengan perubahan data yang dimaksud, maka seluruh tanggung jawab yang berkaitan dan atau
timbul dari perubahan data untuk segala aktifitas rekening setelah adanya perubahan data
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah.
4. Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun terhadap PT
Bank SeaBank Indonesia atas perubahan data yang dimaksud, maka Nasabah bertanggung jawab
dan membebaskan PT Bank SeaBank Indonesia dari segala tuntutan dan atau gugatan berupa
apapun dan dari pihak manapun atas perubahan data tersebut diatas.
5. Dalam hal terjadi kerugian yang dialami oleh PT Bank SeaBank Indonesia atas timbulnya
tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun, maka Nasabah akan mengganti kerugian terhadap
semua kerugian, klaim, tuntutan, tindakan, proses, kerusakan, biaya atau pengeluaran, termasuk
biaya hukum , dan kewajiban lain yang timbul dengan cara apapun setika pada kesempatan
pertama kepada PT Bank SeaBank Indonesia.

Surat Pernyataan ini diatur oleh dan diartikan sesuai dengan hukum Negara Republik Indonesia. Setiap
sengketa yang timbul dari Surat ini akan diajukan pada Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

[**], [tanggal]- [bulan]-[tahun]

Mengetahui dan menyetujui,

Head of Customer Operation Division,

Nasabah,

Materai 10000

________________ ________________