PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jl. R.A. Kartini No. 98 Telpon (0451 421633 – 426515, Fax. (0451) 421933
PALU Kodepos (94112)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 560/ /UPT WAS WIL 1

Berdasarkan hasil pengujian yang telah dilakukan oleh Pegawai Pengawas Spesialis K3 pada tanggal
03 Juli 2023 terhadap Obyek K3 di PT. Nauli Jaya Persada diterangkan bahwa :

A. Data Umum Obyek Pengujian

1. Jenis Obyek K3 : Excavator
2. Nama Perusahaan : PT. Nauli Jaya Persada
3. Alamat Perusahaan : Jl. Zebra IV Kota Palu (Prov. Sulawesi Tengah)

B. Data Teknis Obyek Pengujian

1. Jenis/Merek : KOBELCO SK200
2. Nomor Seri/Model : SK200-10 YN15428118
3. Capacity (Kapasitas beban aman) : 0.93 m3
4. Kecepatan/Power : 6.0/3.6 km/h
5. Engine : HINO J05ETG-KSSG
6. Tahun Pembuatan : 2021
7. Asal Negara Pembuat : Japan

MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
dan berlaku sepanjang obyek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dengan bulan Juli
tahun 2024.

Palu, 04 September 2023

Mengetahui
Kepala UPT Pengawasan Ketenagakerjaan Pengawas Ketenagakerjaan
Spesialis K3