FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Nama Lengkap Dosen, Gelar Dosen
b. NIDN :NIDN
c. Pangkat, Golongan Ruang : < contoh : Penata Muda Tk. I/III/b>
d. Status Dosen : Dosen Tetap Yayasan
e. Jabatan Terakhir : Dosen Tetap STIKOM Tunas Bangsa
f. Unit Kerja : STIKOM Tunas Bangsa
g. Alamat Kantor : Jln. Jendral Sudirman Blok A No. 1-3 Pematangsiantar
h. Alamat Rumah : Jln. Sudirman Blok A No.1, 2, 3 Pematangsiantar
i. Nomor Telepon : - Kantor : (0622) 22431
- HP : Nomor HP Dosen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen/data yang saya sampaikan
sebagai persyaratan pengajuan Jabatan Fungsional < Contoh : Lektor 300> / Inpasing <contoh :
Penata Muda Tk.I, III/b> adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari diketemukan seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat indikasi
penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-udangan yang berlaku.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapa pun
juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, tanggal bln tahun

Dosen yang bersangkutan

Materai
10000

Nama Lengkap Dosen, Gelar Dosen