PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
JL. Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong, Kec. Carita, Kab. Pandeglang
Kode Pos 42264 Email: puskesmas.carita@gmail.com

LAPORAN EVALUASI
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
PROGRAM PENGAWASAN MANAJEMEN RISI KO FASILITAS PERIODE JANUARI-JUNI TAHUN 2022
UPT PUSKESMAS CARITA

NO KEGIATAN LAPORAN EVALUASI TINDAK LANJUT

1 PROG
PROGRA
RAM
M KES
KESELA
ELAMA
MATAN DA
DAN
N KE
KEAM
AMAN
ANAN
AN

a Melaku
Melakukan
kan ide
identi
ntifik
fikasi
asi daerah
daerah Identifikasi daerah berisiko Ar eeaa berisiko sudah dibuat Pemantau an
an rutin dan upaya untuk
berisiko keselamatan dan keselamatan dan keamanan sudah mengurangi risiko
keamanan di UPT Puskesmas terlaksana
Carita
b Melakukan upaya pencegahan
pencegahan Upaya pencegahan untuk keselamatan Sedang dalam proses perumusan Melanjutkan perumusan kebijakan
kejadian keselamatan dan dan keamanan dengan membuat kebijakan dan pembuatan SOP dan SOP
keamanan UPT Puskesmas Carita kebijakan dan SOP atau regulasi
tentang pencegahan keselamatan dan
keamanan
c Meng
Mengadadak
akan
an dikl
diklat
at tent
tentan
angg Perencanaan diklat keselamatan dan Sedang dalam proses perumusan Melanjutkan perumusan program
keselamatan dan keamanan di keamanan program diklat keselamatan dan diklat keselamatan dan keaman oleh
UPT Puskesmas Carita keamanan tim mutu
d Pen
Penamb
ambaha
ahan
n CCTV
CCTV pada
pada area
area-- Penambahan CCTV pada area-area Penambahan CCTV pada area-area Follow up kemajuan pengajuan dana
area yang berisiko terjadinya yang berisiko terjadinya ancaman yang berisiko terjadinya ancaman
ancaman keamanan keamanan belum terlaksana namun keamanan belum terlaksana
sudah melakukan pengajuan dana
 melalui pendananaan JKN
e Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an dan pem
pemeli
elihar
haraan
aan Telah
Telah dibuat ceklis untuk pemeriksaan Ceklis
Ceklis belu
belum
m sep
sepenu
enuhny
hnyaa dil
dilaku
akukan
kan Bag
Bagian
ian keam
keamana
anan
n dan m
main
ainten
tenanc
ancee
CCTV dan pemeliharaan CCTV berkoordinasi mengenai

f Pem
Pember
berlak
lakuan
uan pem
pemaka
akaian
ian tanda
tanda pemeriksaan CCTV
pengenal (badge) untuk
pengunjung pasien, pengantar
pengantar
pasien, dan tamu di UPT
Puskesmas Carita
g Meleng
Melengkap
kapii sumbe
sumberr listri
listrik
k denga
dengan
n Melengkapi sumber listrik dengan Melengkapi sumber listrik dengan Koordinasi bagian maintenance dan
penutup penutup belum terlaksana penutup belum terlaksana K3
h Mela
Melaku
kuka
kan
n mon
monit
itor
orin
ing
g dan Melakukan monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring dan evaluasi Koordinasi dengan pihak kontraktor
evaluasi renovasi dan rrenovasi dan pembangunan gedung di renovasi dan pembangunan gedung di
pembangunan gedung di Puskesmas sudah dilaksanakan Puskesmas sudah dilaksanakan namun
Puskesmas belum 100%
i Mera
Merawawatt taman
taman di
di lingk
lingkun
unga
gan
n Merawat taman di lingkungan Merawat taman di lingkungan Tetap dipertahankan dan dilakukan
Tetap
Puskesmas Puskesmas sudah terlaksana Puskesmas sudah terlaksana secara rutin/berkala
j Memperbaiki saluran air di balkon
balkon Memperbaiki saluran air di balkon Memperbaiki saluran air di balkon Follow up kemajuan pengajuan dana
lantai 2 Puskesmas yang tidak lantai 2 Puskesmas belum terlaksana lantai 2 Puskesmas belum terlaksana
berfungsi normal namun sudah melakukan pengajuan
dana melalui pendanaan JKN
k Memper
Memperbaibaiki
ki ja
jalan
lan yang
yang ti
tidak
dak rrata
ata Memperbaiki jalan yang tidak rata di Memperbaiki jalan yang tidak rata di Memperbaiki jalan yang tidak rata di
di area parkiran area parkiran sudah terlaksana area parkiran sudah terlaksana area parkiran sudah terlaksana
l Melaku
Melakukan
kan pem
pemerieriksa
ksaan
an Hbs
HbsAg
Ag Melakukan pengajuan pemeriksaan Melakukan pengajuan pemeriksaan Bekerjasama dengan pihak
pada petugas medis UPT HbsAg pada petugas medis UPT HbsAg pada petugas medis UPT laboratorium dan biofarma
Puskesmas Carita dan melakukan Puskesmas Carita dan vaksinasi Puskesmas Carita dan vaksinasi
vaksinasi Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B
2 BAHA
BAHAN
N DAN
DAN LI
LIMB
MBAH
AH BE
BERB
RBAH
AHA
AYA
 a Melaks
Melaksana
anakan
kan iden
identif
tifika
ikasi
si ri
risik
siko
o Identifikasi
Identifikasi risiko
risiko B3 sudah
sudah terlaksa
terlaksana
na Masih
Masih terdapat
terdapat kekur
kekurangan
angan ddalam
alam Penyempurnaan identifikasi yang
bahan dan limbah berbahaya (B3)
(B3) pelaksanaan identifikasi B3 belum ada
b Melaksanakan pengendalian
pengendalian Melaksanakan pengendalian bahan Melaksanakan pengendalian bahan Lebih ditingkatkan lagi dan

bahan dan limbah berbahaya (B3)

(B3) dan limbah berbahaya (B3) dan limbah berbahaya (B3) berkoordinasi dengan PPI
(Penanganan penyimpanan, (Penanganan penyimpanan, (Penanganan penyimpanan,
penggunaan dan pembuangan B3)
B3) penggunaan dan pembuangan B3) B3) penggunaan dan pembuangan B3)B3)
sudah dilaksanakan sudah dilaksanakan 80%
c Pel
Pelapo
aporan
ran ive
ivesti
stigas
gasii tu
tumpa
mpahan
han,, Pembuatan form pelaporan investiasi Form
Form pela
pelapo
pora
ran
n belu
belum
m le
leng
ngka
kap
p Peleng
Pelengka
kapa
pann form
form pela
pelapo
pora
ran
n dan
dan
paparan, dan insiden B3 lain tumpahan, paparan dan insiden B3 pemantauan rutin
d Per
Perlin
lindun
dungan
gan tterh
erhada
adap p papara
paparan
n B3 Keg
Kegiat
iatan
an perlin
perlindun
dungan
gan terh
terhada
adap
p Kegiatan perlindungan terhadap Dibuat daftar APD, dan MSDS
paparan B3 belum sepenuhnya
sepenuhnya paparan B3 belum sepenuhnya
sepenuhnya
terlaksana terlaksana
e Pemasa
Pemasangangan
n la
label
bel/si
/simbo
mboll B3
B3 di
di Pemasangan label simbol B3 sudah Pemasangan label simbol B3 belum Perapihan label segera diselesaikan
tempat penyimpanan/penggunaan terlaksana terlaksana 100%
APD
f Pend
Pendididik
ikan
an d
dan
an p
pel
elat
atih
ihan
an
penanganan paparan/insiden B3 B3
g Mele
Melengngka
kapi
pi MS
MSDSDS/L/LDK
DKBB B3 Sudah terlaksana Melengkapi MSDS/LDKB B3 serta Koordinasi dengan bagian PPI dan
serta didokumentasikan dan didokumentasikan dan dibagikan koordinator ruangan per unit
dibagikan kepada unit-unit yang kepada unit-unit yang menggunakan
menggunakan bahan tersebut bahan tersebut belum terlaksana
terlaksana 100%
h Pembua
Pembuatantan tempat
tempat khusus
khusus unt
untuk
uk Sudah dibuat TPS B3 TPS B3 yang dibuat belum memenuhi Koordinasi dengan DINKES
penyimpanan B3 standar
3 MANAJEMEN B
BE
ENCANA
a Memb
Memben
entu
tuk
kTTim
im Si
Siag
agaa Ben
Benca
cana
na Tim si
siag
agaa ben
benca
cana
na te
tela
lah
h dib
diben
entu
tuk
k Tim si
siag
agaa ben
benca
cana
na te
tela
lah
h dib
diben
entu
tuk
k Lebih berkoordinasi dan mengikuti
namun belum semuanya mendapat pelatihan
pelatihan
b Membuat standar prosedur Standar prosedur operasional tentang Standar prosedur operasional tentang
tentang Melanjutkan dan mempercepa
mempercepatt
 operasional tentang pencegahan pencegahan dan penanggulangan
penanggulangan pencegaan dan penanggulangan
penanggulangan proses pembuatan SOP pencegahan
dan penanggulangan bencana bencana sedang dibuat/dirumuskan
dibuat/dirumuskan bencana sedang dibuat/dirumuskan
dibuat/dirumuskan dan penanggulangan bencana
c Melaku
Melakukan
kan pelati
pelatihan
han sia
siaga
ga Pelatihan siaga bencana dan evakuasi Pelatihan siaga bencana dan evakuasi Menyusun jadwal pelatihan siaga

bencana dan evakuasi (Jadwal

(Jadwal belum terlaksana belum terlaksana bencana dan evakuasi
pelatihan, peserta, pelaporan)
pelaporan)
yang melibatkan semua unsur di
Puskesmas
d Menyed
Menyediak
iakan
an fas
fasili
ilitas
tas:: rramb
ambu-
u- Menyediakan fasilitas: rambu-rambu Menyediakan fasilitas: rambu-rambu Melengkapi fasilitas: rambu-rambu
rambu penunjuk arah lokasi penunjuk arah lokasi pelayanan,
pelayanan, jalan penunjuk arah lokasi pelayanan,
pelayanan, jalan penunjuk arah lokasi pelayanan,
pelayanan,
pelayanan, jalan keluar,
keluar, arah keluar, jalan masuk, arah evakuasi keluar, jalan masuk, arah evakuasi jalan keluar, jalan
jalan masuk, arah
evakuasi bencana, pintu bencana, pintu emergensi,
emergensi, denah dan bencana, pintu emergensi,
emergensi, denah dan evakuasi bencana, pintu emergensi,
emergensi, denah dan gambar gambar arah evakuasi di dalam gedung gambar arah evakuasi di dalam gedung denah dan gambar arah evakuasi
arah evakuasi di dalam gedung maupun diluar gedung Puskesmas maupun diluar gedung Puskesmas yang belum ada
maupun diluar gedung Puskesmas sudah terlaksana belum terlaksana 100%
e Melaku
Melakukan
kan sim
simula
ulasi
si keadaa
keadaan n Melakukan simulasi keadaan darurat Melakukan simulasi keadaan darurat Menjadwalkan kegiatan simulasi
darurat bencana bencana belum terlaksana bencana belum terlaksana keadaan darurat bencana
4 PROTEKSI K
KEEBAKARAN
a Meny
Menyededia
iaka
kan
n APAR
APAR ya
yang
ng Menyediakan APAR
APAR yang mencukupi Menyediakan APAR
APAR yang mencukupi
mencukupi kualitas dan kualitas dan kuantitasnya sudah kualitas dan kuantitasnya sudah
kuantitasnya terlaksana terlaksana
b Melakukan pemeliharaan AP
APAR
AR Melakukan pemeliharaan APAR
APAR Melakukan pemeliharaan AP APAR
AR Lebih ditingkatkan pemeliharaan
secara berkala secara berkala sudah dilaksanakan secara berkala sudah dilaksanakan APAR nya
dengan adanya ceklis dengan adanya ceklis namun belum
100%
c Melaku
Melakukan
kan Patroli
Patroli Asap
Asap seca
secara
ra Melakukan Patroli Asap secara rutin Melakukan Patroli Asap sudah Melakukan Patroli Asap secara rutin
rutin sudah terlaksana terlaksana namun belum rutin
d Melaku
Melakukan
kan pem
pemasa
asanga
ngan
n la
laran
rangan
gan Pemasangan larangan merokok dan Pemasangan larangan merokok dan
merokok dan penegakan aturan penegakan aturan larangan merokok
merokok penegakan aturan larangan merokok
merokok
 larangan merokok sudah dilakukan sudah dilakukan
e Mengus
Mengusulk
ulkan
an alat
alat deteks
deteksii asap/
asap/api
api Alat deteksi asap/api pada tempat- Alat deteksi asap/api pada tempat- Follow up kemajuan pengajuan
pada tempat-tempat yang rawan tempat yang rawan kebakaran sedang tempat yang rawan kebakaran belum

f kebakaran
Pema
Pemasa
sang
ngan
an aara
rah
h dan
dan de
dena
nah
h diusulkan ke Kepala Puskesmas ada
evakuasi bencana kebakaran
g Melaku
Melakukan
kan sosi
sosiali
alisas
sasii mengen
mengenai
ai
pencegahan, pengendalian
kebakaran
h Melaku
Melakukan
kan sim
simula
ulasi
si kebaka
kebakaran
ran Melakukan simulasi kebakaran dan Melakukan simulasi kebakaran dan Menjadwalkan kegiatan simulasi
dan keadaan darurat bencana keadaan darurat bencana belum keadaan darurat bencana belum kebakaran dan keadaan darurat
secara berkesinambungan terlaksana terlaksana bencana secara berkesinambungan
berkesinambungan
5 PERALATAN MEDIS
a Inve
Invent
ntar
aris
isas
asii p
per
eral
alat
atan
an medi
mediss In
Inve
vent
ntar
aris
isas
asii p
per
eral
alat
atan
an me
medi
diss sud
sudah
ah Terus melakukan inventarisasi karena Segera melakukan pencatatan jika
terlaksana ada penambahan peralatan medis ada pembelian alkes
b Pemeriksaan peralatan medis Pemeriksaan peralatan medis belum Agar dibuat jadwal pemeriksaan agar Segera membuat jadwal
terlaksana tidak ada alat yang tertinggal untuk maintenance/kalibrasi
maintenance/kalibrasi
c Uji coba peralatan medis Uji coba alat terlaksana Terus dilakukan uji coba saat Terus dilakukan dengan aturan
pembelian baru atau serah terima
barang atau uji coba berkala sesuai
jadwal
d Melaku
Melakukan
kan kalibr
kalibrasi
asi alat
alat secar
secaraa Kalibrasi alat secara berkala belum Agar dibuat jadwal kalibrasi agar Segera membuat jadwal kalibrasi
berkala terlaksana seluruh alat yang butuh kalibrasi bisa
dikalibrasi
e Membua
Membuatt dan
dan menera
menerapka
pkannSSOP
OP SOP tentang penggunaan peralatan SOP tentang penggunaan peralatan Segera membuat SOP tentang
tentang penggunaan peralatan medis tenaga medis belum dibuat medis tenaga medis belum dibuat penggunaan peralatan medis tenaga
medis tenaga medis medis
6 SISTEM UT
UTILITAS
a Melaku
Melakukan
kan pem
pemant
antaua
auann sec
secara
ara Melakukan pemantauan secara rutin Melakukan pemantauan secara rutin Koordinasi PJ Bangunan, Sarana dan
rutin pompa sumur air, panel- pompa sumur air, panel-panel listrik, pompa sumur air, panel-panel listrik, Peralatan dan bagian maintenance

panel listrik, dan sistem gas medik dan system gas medis sudah terlaksana dan system gas medis sudah terlaksana
50%
b Penempatan gas medis (tabung)
(tabung) di
ruangan khusus dan diberikan
pengamanan agar tidak terjatuh
c Memb
Membuauatt SOP p
pen
engg
ggun
unaa
aann dan SOP penggunaan dan pemeliharaan SOP penggunaan dan pemeliharaan Segera membuat SOP tentang
pemeliharaan genset genset belum dibuat genset belum dibuat penggunaan peralatan medis tenaga
medis
d Meny
Menyed
edia
iaka
kan
n APD
APD di ruan
ruang
g Menyediakan APD di ruang genset Menyediakan APD di ruang genset Segera dilaksanakan
genset belum terlaksana belum terlaksana

Carita, 08 November 2021

Menyetujui, Mengetahui, Hormat kami,

Penanggung Jawab Bangunan,
Kepala UPT Puskesmas Carita Penanggung Jawab Mutu Prasarana dan Peralatan
Kabupaten Pandeglang UPT Puskesmas Carita UPT Puskesmas Carita

Hj. Tien Sulaisiah, S.ST., M.Kes dr. Immanuel Pasaribu Siti Laros Fauziah, AmdKeb
NIP.. 197705102003122002
NIP NIP.
NIP. 198105012009021003 NIP
NIP.. 198812102017042001