SURAT GUGATAN

Nomor : 19/SKK/SLF/2024

Palembang, 10 Maret
2024 Kepada
Yth. Ketua
Pengadilan di-
Jl. Jenderal Ahmad Yani
No.67, Kel. 13
Ulu,Kec.Seberang Ulu II
Kota Palembang,
Sumatera Selatan,
30116

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

ALIF, Perorangan, Berkedudukan di Palembang, Pekerjaan : Direktur.,

Bertempat inggal di Jl. Soekarno Hatta No. 50A, Ilir barat 1, Kota Palembang,
Sumatera Selatan.

Dalam hal ini diwakili oleh:

1. Riris Maristella Gultom, S.H., M.H.

2. Hafizhati Arikah Zahrah, S.H., M.H.

Keduanya berprofesi sebagai Advokat pada kantor hukum Sabar Law Firm
beralamat di Jl. Merdeka No. 123, Kel. Talang Semut, Kec. Bukit Kecil, Kota
Palembang, Provinsi Sumatera Selatan, No. Telp. 021- 74328756, Fax. 021-
65792463, Email : sabarlawfirmmerdeka@gmail.com. Dalam hal ini mewakili
kepentingan hukum pemberi kuasa baik secara Bersama-sama maupun
sendiri-sendiri. Berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor :
19/SKK/SLF/2024 tertanggal 8 Maret 2024.

Selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT:…………………………………………..

Dengan ini mengajukan Gugatan Tindakan Administrasi Pemerintahan terhadap:

1. Nama/Jabatan : Bupati Lahat

 Tempat Kedudukan : Jl. Ahmad Yani No.69 Kec. Lahat,
Kab. Lahat, Sumatera Selatan.

Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT:

……………………………………………

Hormat Kami

Penggugat/Kuasa Hukum

Penggugat

RIRIS MARISTELA GULTOM, S.H., M.H

HAFIZHATI ARIKAH ZAHRAH, S.H., M.H