PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

Dinas Kesehatan
UPT PUSKESMAS LABOY JAYA
KECAMATAN BANGKINANG
Jln.lintas bangkinang- petapahan km.13 desa laboy jaya kode pos 28464

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO. 445 / PKM – LJ/ADM-3B/2023/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR.LENNY SISWATI
Nip : 19811127 200902 2 004
Jabatan : DOKTER UMUM

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : MERI INDRAYANI, AMD .KEP.
Nip : 19750528 199602 2002
Jabatan : PERAWAT

Untuk melaksanakan /melakukan kegiatan :

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar .
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari dokter ke perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada pukesmas laboy jaya.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Laboy jaya 10 januari 2023

Yang memberi wewenang , yang di beri wewenang

DR LENNY SISWATI MERI INDRAYANI , AMD. KEP

19811127 200902 2 004 19750528 199602 2002

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS LABOY JAYA

MONA ARIOZA , S .TR .KEB

NIP.198304122010012030