SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luh Putu Intan Sari Prasanti

Wahana internsip : RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh
Angkatan/Periode : IV
Provinsi : Jawa Timur
Kegiatan : Perjalanan dinas dalam rangka pemberangkatan peserta PIDGI
dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Gigi Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian
dana ke Wahana atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya
tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan
dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jawa Timur,
Peserta Program Internsip Dokter Gigi
Indonesia

Materai 10.000