SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Johan Saputra, S.Kep.Ners
T.T.L : Naga Harjo, 15 Februari 1980
Pekerjaan : Perawat Pelaksana
Alamat : Ds. Naga Jaya Dsn. Naga Harjo III Kec. Pem. Bandar

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya akan mengikuti Pelatihan Perawatan Luka
Dasar Certified Wound Care Clinician Associated (CWCCA) pada tanggal 16 s/d 19
September 2013 bertempat di Mutiara Siara Nafiri Convention Hall Medan.

Saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk dipindah dari unit kerja sebelumnya untuk
kepentingan pelatihan yang saya ikutin ini.

Sertifikat yang diperoleh dari pelatihan ini akan diserahkan ke Manajemen RS Vita
Insani.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan itikad baik demi kelancaran tugas-
tugas saya di RS. Vita Insani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, 14 September 2013

Yang menyatakan,

Johan Saputra, S.Kep.Ners

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Seven Jun Tambunan, S.Kep.Ners
T.T.L : P. Siantar, 07 Juni 1979
Pekerjaan : Perawat Pelaksana
Alamat : Jl. Pattimura No. 164 Pematangsiantar

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya akan mengikuti Pelatihan Perawatan Luka
Dasar Certified Wound Care Clinician Associated (CWCCA) pada tanggal 16 s/d 19
September 2013 bertempat di Mutiara Siara Nafiri Convention Hall Medan dengan
dibiayai oleh RS Vita Insani Pematangsiantar sebesar Rp. 3.400.000,- ( tiga juta empat
ratus ribu rupiah), berupa biaya registrasi pelatihan + uang jalan.

Saya berjanji bahwa saya bersedia untuk dipindah dari unit kerja sebelumnya untuk
kepentingan seminar dikemudian hari.

Sertifikat yang diperoleh dari kursus ini akan diserahkan ke Manajemen RS Vita Insani.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan itikad baik demi kelancaran tugas-
tugas saya di RS Vita Insani.

Pematangsiantar, 14 September 2013

Yang menyatakan, Diketahui,

Johan Saputra, S.Kep.Ners Bertus Saing, SH

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sevenlyn Simanjuntak, S.Kep
T.T.L : Parsoburan, 07 Maret 1969
Pekerjaan : Kabag OK RS Vita Insani Pematangsiantar
Alamat : Jl. Toba II No. 51/44 Pematangsiantar

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya akan mengikuti Workshop dengan Tema
Power For Change Through Indonesian Operating Room Nurses & PIT pada
tanggal 06 Juni s/d 08 Juni 2014 bertempat di The Tiara Hotel Convention Center Medan
Sumatera Utara. Dan saya juga bersedia untuk melakukan persentasi di RS Vita Insani
Pematangsiantar setelah saya selesai seminar, sesuai dengan prosedur yang ada di RS.
Vita Insani Pematangsiantar.
Dan sertifikat yang saya peroleh dari pelatihan tersebut kemudian akan saya serahkan ke
Manajemen RS Vita Insani Pematangsiantar, demi kelancaran tugas-tugas saya di RS
Vita Insani Pematangsiantar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, 04 Juni 2014

Yang menyatakan,

Sevenlyn Simanjuntak, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jhon Enos Sinaga, Amk
T.T.L : Medan, 11 April 1973
Pekerjaan : Perawat OK RS Vita Insani
Alamat : Jl. Parapat Gg. Kencur Pematangsiantar

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya akan mengikuti Workshop Implication of
Development and Implementation for standards perioperative registered nursing
practise pada tanggal 06 Juni 2014 bertempat di The Tiara Hotel Convention Center
Medan Sumatera Utara. Dan saya juga bersedia untuk melakukan persentasi di RS Vita
Insani Pematangsiantar setelah saya selesai seminar, sesuai dengan prosedur yang ada di
RS. Vita Insani Pematangsiantar.
Dan sertifikat yang saya peroleh dari pelatihan tersebut kemudian akan saya serahkan ke
Manajemen RS Vita Insani Pematangsiantar, demi kelancaran tugas-tugas saya di RS
Vita Insani Pematangsiantar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, 04 Juni 2014

Yang menyatakan,

Jhon Enos Sinaga, Amk

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rayendra Casanova Rajagukguk, Amk
T.T.L : Sibandang, 19 September 1985
Pekerjaan : Perawat OK RS Vita Insani
Alamat : Jl. Parapat Komp. Gereja HKI Tiga Dolok

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya akan mengikuti Workshop kiat-kiat
persiapan Akreditasi Kamar Bedah (PAB) versi 2012 pada tanggal 06 Juni 2014
bertempat di The Tiara Hotel Convention Center Medan Sumatera Utara. Dan saya juga
bersedia untuk melakukan persentasi di RS Vita Insani Pematangsiantar setelah saya
selesai seminar, sesuai dengan prosedur yang ada di RS. Vita Insani Pematangsiantar.
Dan sertifikat yang saya peroleh dari pelatihan tersebut kemudian akan saya serahkan ke
Manajemen RS Vita Insani Pematangsiantar, demi kelancaran tugas-tugas saya di RS
Vita Insani Pematangsiantar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, 04 Juni 2014

Yang menyatakan,

Rayendra Casanova Rajagukguk, Amk

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hinsa Tua Sitanggang, Amk
T.T.L : Hariara Tolu/ 26 Maret 1989
Pekerjaan : Perawat OK RS Vita Insani
Alamat : Jl. Medan KM. 10,5 Gg. Mesjid No. 26 - Simalungun

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya akan mengikuti Workshop Modern Wound
Management and Dressing pada tanggal 06 Juni 2014 bertempat di The Tiara Hotel
Convention Center Medan Sumatera Utara. Dan saya juga bersedia untuk melakukan
persentasi di RS Vita Insani Pematangsiantar setelah saya selesai seminar, sesuai dengan
prosedur yang ada di RS. Vita Insani Pematangsiantar.
Dan sertifikat yang saya peroleh dari pelatihan tersebut kemudian akan saya serahkan ke
Manajemen RS Vita Insani Pematangsiantar, demi kelancaran tugas-tugas saya di RS
Vita Insani Pematangsiantar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, 04 Juni 2014

Yang menyatakan,

Hinsa Tua Sitanggang, Amk

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tina F. Sinambela, Amk
T.T.L : Tanjung Tengah/ 05 Maret 1987
Pekerjaan : Perawat OK RS Vita Insani
Alamat : Jl. Medan KM 4.5 No. 23 Pematangsiantar

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya akan mengikuti Workshop Surgical Safety
Ceklist pada tanggal 06 Juni 2014 bertempat di The Tiara Hotel Convention Center
Medan Sumatera Utara. Dan saya juga bersedia untuk melakukan persentasi di RS Vita
Insani Pematangsiantar setelah saya selesai seminar, sesuai dengan prosedur yang ada di
RS. Vita Insani Pematangsiantar.
Dan sertifikat yang saya peroleh dari pelatihan tersebut kemudian akan saya serahkan ke
Manajemen RS Vita Insani Pematangsiantar, demi kelancaran tugas-tugas saya di RS
Vita Insani Pematangsiantar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, 04 Juni 2014

Yang menyatakan,

Tina F. Sinambela, Amk