SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 2 KELURAHAN/DESA MUKA BLANG KECAMATAN KUALA

BATEE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hary Ramadhan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh/21 November 2002
Usia : 21 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Ds.Muka Blang Kec.Kuala Batee
Kab.Abdya

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa Muka Blang berdasarkan pengumuman Pokja
Panwaslu Kecamatan Kuala Batee Nomor 023/KP.01.00./K.AC-
02.02/12/2023 tanggal 25 Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Surat Pendaftaran
2. Foto Copy KTP
3. Pas foto badan terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang di sah kan/legalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan foto copy ijazah terakhir
dengan menggunakan ujazah asli
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat peryataan bermaterai 10.000
7. Doumen persyaratan di buat masig-masing 2 (dua) rangkap, teriri dari
satu rangkap asli dan satu rangkap foto copy.

Dibuat di : Kuala Batee

Pada tanggal : 05 januari 2024

Pendaftar,

(Harry Ramadhan)
* diisi sesuai dengan wilayah