BERKAS PORTOFOLIO SYARAT PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN SIAGA

NAMA : NADZIR AUFA APRILIO

NTA : 05 11 14 041 004422
GUGUSDEPAN : 14.041
PANGKALAN : SDN PENUDUAN

KWARTIR RANTING : TUNGKAL JAYA

GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 14.041

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA MUSI BANYUASIN

TAHUN 2024
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN PENILAIAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA MUSI BANYUASIN TAHUN 2024

Nama : NADZIR AUFA APRILIO

NTA : 05 11 14 041 004422
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 9 tahun
Gugusdepan : 14.041
Pangkalan : SDN Penuduan
Kwartir Ranting : Tungkal Jaya

NO DOKUMEN CEKLIST KET

(Memenuhi
syarat/Tidak*)
1. Halaman Cover
2. Ceklist dan verifikasi dokumen usulan
penilaian
3. Kartu Kendali penilaian
4. Biodata Peserta
5. Surat Permohonan Penilaian SPG
6. Surat Tugas Gugus Depan
7. Surat Izin Orang Tua
8. Fotokopi Akta Kelahiran
9. Fotokopi KTA
10. Fotokopi Buku SKU
11. Fotokopi Surat Keterangan Lulus SKU
12. Dokumentasi Pelantikan TKU
13. Fotokopi Buku SKK
14. Fotokopi Surat Keterangan Lulus SKK
15. Dokumentasi Pengujian SKK dan
Pelantikan TKK
16. Fotokopi Piagam Pertemuan Siaga
Tingkat Kwartir
17. Dokumentasi kegiatan Pertemuan Siaga
18. Piagam PERSARI
19. Dokumentasi Kegiatan PERSARI
20. Deskripsi Hasta Karya
21. Berita Acara Lulus Praktik Komputer
22. Buku Tabungan
23. Surat Keterangan Sehat

Tim Verifikator,
1. ………………………. 1.
2. ………………………. 2.
3. ………………………. 3.

Catatan
- Verifikator adalah tim yang bertugas untuk memeriksa berkas dengan jumlah bebas
- Verifikator bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi syarat/
belum memenuhi syarat.
- * diisi oleh Kwarcab)
 KARTU KENDALI PENILAIAN
SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA TAHUN 2023

Nama : NADZIR AUFA APRILIO

NTA : 05 11 14 041 004422
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 9 tahun
Gugusdepan : 14.041
Pangkalan : SDN Penuduan
Kwartir Ranting : Tungkal Jaya

Waktu & Waktu &

Paraf Tim Paraf Tim
No Materi SPG Siaga No Pencapaian
Penilai Verifikator
Kwarran
1 Telah 1.1 Menunjukkan
menyelesaikan fotokopi SKU
Syarat Kecakapan Mula, Bantu, Tata,
Umum (SKU) yang telah selesai
tingkat Siaga Tata diujikan pembina
dan berlatih serta
sekurang- memperlihatkan
kurangnya 2 (dua) yang asli kepada
bulan setelah penguji.
dilantik 1.2 Menunjukkan Surat
keterangan
Lulus/Pelantikan
siaga Mula, Bantu,
Tata, serta
memperlihatkan yang
asli kepada penguji.
1.3 Dapat menunjukkan
kompetensi
sesuai TKU yang
dimiliki kepada
Penguji
2 Telah memiliki 2.1 Menunjukkan
Tanda Kecakapan Fotokopi surat
Khusus (TKK) untuk keterangan lulus
pramuka siaga, ujian SKK dari
sekurang- penguji yang
kurangnya 4 disahkan oleh
(empat) macam dari kagudep dan
masing- masing menunjukkan yang
bidang kecakapan asli kepada penguji
khusus.
Waktu & Waktu &
No Materi SPG Siaga No Pencapaian Paraf Tim Paraf Tim
 Penilai Verifikator
Kwarran
2.2 Dapat menunjukkan
kompetensi
sesuai TKK yang
dimiliki kepada
Penguji
3 Dapat 3.1 Menunjukkan 3
mempraktikkan bendel deskripsi
dan menunjukkan hasta karya memuat:
hasil hasta karya,  Nama hasta karya
 Alat dan Bahan
sekurang-kurangnya
 Langkah-langkah
3 (tiga) macam pembuatan hasta
karya beserta
dokumentasinya
 Nilai manfaat dan
nilai guna
3.2 Praktik membuat 3
(tiga)macam hasta
karya dari 3 bahan
yang berbeda di
lokasi Penilaian
3.3 Mempresentasikan
3 (tiga) macam
hasta karya yang
sudah dibuat
meliputi :
 Nama hasta karya
 Alat dan Bahan
 Langkah-langkah
pembuatan hasta
karya
 Nilai manfaat dan
nilai guna
4 Pernah mengikuti 4.1 Menunjukkan
pertemuan Fotokopi dan
pramuka siaga di Menunjukkan
kwartirnya Piagam
Penghargaan
kegiatan yang
diikuti di tingkat
Kwartir
5 Pernah mengikuti 5.1 Menunjukkan
perkemahan satu Fotokopi dan
hari (PERSARI) Menunjukkan
Piagam
Penghargaan
mengikuti
kegiatan PERSARI
 Waktu & Waktu &
Paraf Tim Paraf Tim
No Materi SPG Siaga No Pencapaian
Penilai Verifikator
Kwarran
5.2 Menunjukkan bukti
foto kegiatan persari
menggunakan MMT
atau informasi yang
menunjukkan nama
kegiatan persari
6 Dapat 6.1 Terampil
menggunakan mengoperasikan
perangkat salah satu program
komputer pengolah kata Ms
Word, atau program
presentasi
powerpoint, maupun
aplikasi lain yang
sesuai dengan
tingkatan siaga.

Mengetahui
Koordinator Verifikator, Koordinator Penilai,

……………………… ………………………….
 BIODATA PESERTA
PENILAIAN SYARAT PRAMUKA GARUDA (SPG) GOLONGAN SIAGA
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA TUNGKAL JAYA
TAHUN 2024

1. Nama Lengkap : Nadzir Aufa Aprilio

2. Nama Panggilan : Nadzir
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Pas Poto
4. Nomor Tanda Anggota : 05 11 14 041 004422 Seragam
5. Gugusdepan : 14.041 pramuka
6. Pangkalan : SDN Penuduan Uk. 3x4
7. Kwartir Ranting : Tungkal Jaya
8. Tempat Tanggal Lahir : Musi Banyuasin, 28 April 2015
9. Agama : Islam
10. Golongan darah :
11. Nama Orang Tua :
Ayah : Andrio Saputra
Ibu : Maya Sahara
12. Alamat Lengkap Ortu : Dusun Penuduan Desa Suka Damai
Kec. Tungkal Jaya
13. Nomor HP Orang Tua :
Ayah : 0852-7928-7236
Ibu : 0822-6914-7140

JENJANG KEPRAMUKAAN
No Golongan Tanggal pelantikan Tempat
1. Siaga Mula 26 Februari 2022 SDN Penuduan
2. Siaga Bantu 17 Desember 2022 SDN Penuduan
3. Siaga Tata 22 Desember 2023 SDN Penuduan

KEGIATAN SIAGA YANG TELAH DIIKUTI

No Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan Penyelenggara
1. Pesta Siaga Sumber Sari, 26 Januari 2023 Kwarran Tungkal
Jaya
2. Bazar Siaga Penuduan, 30 September Kamabigus SDN
2023 Penuduan
3 PERSARI Penuduan, 17 Desember Kamabigus SDN
2023 Penuduan

TANDA KECAKAPAN KHUSUS YANG DIMILIKI

No Nama TKK Tanggal Lulus SKK Siaga Tingkat
1. Juru Kebun 29 Juli 2023 Bantu
2. Pengatur Ruangan 20 September 2023 Bantu
3. Pembantu Ibu 12 Oktober 2023 Bantu
4. Pengamat 18 November 2023 Bantu
5. Juru Masak 30 November 2023 Bantu
6. Menabung 15 Desember 2023 Bantu
7. Gerak Jalan 16 Desember 2023 Bantu
8. Berkemah 17 Desember 2023 Bantu
9. Pengendara Sepeda 20 Januari 2024 Tata
10. Pembaca 3 Februari 2024 Tata
11 Pengaman Kampung 8 Maret 2024 Tata
12 PPPK 27 Maret 2024 Tata
13 Menjahit 29 Maret 2024 Tata

PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Dalam Pramuka Diluar Kepramukaan
Barung Terbaik Bazar Siaga SDN Peserta Pengimbasan Pemanfaatan
Penuduan Google Workspace for Education Sebagai
Siswa Pengguna belajar.id (Agustus
2023)
Peserta Terbaik I
Persari SDN Penuduan

Tungkal Jaya, 7 April 2024

Mengetahui,
Ka. Gudep Peserta penilaian,

SARIJO, S.Pd. SD NADZIR AUFA APRILIO

NTA. 05 11 14 041 003936 NTA. 05 11 14 041 004422
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN MUSI BANYUASIN 14.041
PANGKALAN SDN PENUDUAN
Jl. Asamera Bentayan KM. 20 Dusun Penuduan Desa Suka Damai Kec. Tungkal Jaya

Nomor : 001/051114041/2024 Tungkal Jaya, 6 April 2024

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Penilaian
Syarat Pramuka Garuda

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting
Gerakan Pramuka Tungkal Jaya
di-
Tungkal Jaya

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan surat edaran Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Musi Banyuasin
Nomor: 051/05.11-B tertanggal 19 Maret 2024 tentang Edaran Seleksi Pramuka Garuda
Tahun 2024, maka dengan ini bermaksud mengusulkan anggota pramuka siaga kami
berikuti ini :

No Nama TTL L/P Tingkat

1 Nadzir Aufa Aprilio Musi Banyuasin, 28 April 2015 L Siaga Tata

Untuk mengikuti kegiatan penilaian Syarat Pramuka Garuda (SPG) Golongan Siaga yang
diselenggarakan oleh Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Tungkal Jaya pada:

Hari, Tanggal : Minggu, 21 April 2024

Waktu : 09.00 s.d selesai
Tempat : Bumi Perkemahan Pandu Kinasih Kwarran Tungkal Jaya

Adapun kelengkapan berkas sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Gerakan Pramuka
Gugus Depan 14.041
K e t u a,

SARIJO, S.Pd. SD.

NTA. 05 11 14 041 003936

Tembusan Yth. :
1. Kepala SDN Penuduan selaku Ka.Mabigus 14.041 dan 14.042
2. Arsip
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN MUSI BANYUASIN 14.041
PANGKALAN SDN PENUDUAN
Jl. Asamera Bentayan KM. 20 Dusun Penuduan Desa Suka Damai Kec. Tungkal Jaya

SURAT TUGAS
Nomor : 002/051114041/2024

Dasar : Surat Edaran Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Musi Banyuasin

Nomor: 051/05.11-B tertanggal 19 Maret 2024 tentang Edaran Seleksi
Pramuka Garuda Tahun 2024

MENUGASKAN

Kepada nama-nama berikut ini :

No Nama TTL L/P Tingkat

1 Nadzir Aufa Aprilio Musi Banyuasin, 28 April 2015 L Siaga Tata

Keperluan : Mengikuti kegiatan Penilaian Syarat Pramuka Garuda Tahap Tahun

2024
Pada hari : Sabtu
Tanggal : 21 April 2024
Waktu : 09.00 s.d selesai
Tempat : Bumi Perkemahan Pandu Kinasih Kwarran Tungkal Jaya

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Penuduan
Pada tanggal : 16 April 2024

Gerakan Pramuka
Gugus Depan 14.041
K e t u a,

SARIJO, S.Pd. SD.

NTA. 05 11 14 041 003936

Tembusan Yth. :
1. Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Tungkal Jaya
2. Kepala SDN Penuduan selaku Ka.Mabigus 14.041 dan 14.042
3. Arsip
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Andrio Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Lahat, 28 Agustus 1988
Alamat : Perumahan Lonsum Desa Suka Damai
Kec. Tungkal Jaya
No. HP : 0822 -6914-7140

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Lengkap : Nadzir Aufa Aprilio

Tempat, Tanggal Lahir : Musi Banyuasin, 28 April 2015
Kelas : IV
Sekolah : SDN Penuduan

Dengan ini menyatakan memberi / tidak memberi *) izin kepada anak saya tersebut
di atas untuk mengikuti kegiatan PENILAIAN SYARAT PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN SIAGA yang diselenggarakan oleh Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Sekayu pada:

Hari, Tanggal : Minggu, 21 April 2024

Tempat : Bumi Perkemahan Pandu Kinasih Tungkal Jaya
Waktu : 09.00 WIB s.d selesai

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penuduan, 16 April 2024

Orang Tua/Wali,
,

ANDRIO SAPUTRA
*) coret salah satu
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING TUNGKAL JAYA
Sekretariat : Jl. Plembang – Jambi KM. 165 Desa Simpang Tungkal Kecamatan Tungkal Jaya

BERITA ACARA
Nomor : /05.11.14-B

TENTANG
PENILAIAN PRAKTEK KOMPUTER
SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA

Pada hari ini, Minggu tanggal dua puluh satu bulan April tahun dua ribu dua puluh empat (21/04/2024)
telah dilaksanakan penilaian praktek komputer oleh Tim Penilai tingkat Kwartir RantingTungkal Jaya
dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 038
tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda Golongan Siaga dengan jumlah
peserta sebanyak ….. (……….) orang terdiri dari …… (………) orang putra dan…… (…..) orang putri.
Maka, atas dasar tersebut diberikan penilaian pada peserta dibawah ini :

Tempat, Putra/ Kwartir Ket

No Nama Pangkalan
Tanggal Lahir Putri Ranting (MS/TMS)
1. Nadzir Aufa Musi Banyuasin, Pa SDN Tungkal Memenuhi
Aprilio 28 April 2015 Penuduan Jaya Syarat

Anggota pramuka Siaga sebagaimana tersebut di atas terampil mengoperasikan salah satu program
pengolah kata Ms Word, program presentasi power point, program Ms. Excel, maupun aplikasi lain
yang sesuai dengan tingkatan Siaga, maka dengan ini dinyatakan memenuhi syarat Pramuka
Garuda Golongan Siaga nomor 6, yaitu dapat menggunakan perangkat komputer. Selanjutnya,
Anggota Pramuka Penggalang sebanyak …. (……) belum memenuhi syarat.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama oleh Tim Penilai untuk segera
mendapatkan tindak lanjut dari Tim Verifikator Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Musi Banyuasin.

Tungkal Jaya, 21 April 2024

Koordinator Penilai,

……………………..
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING TUNGKAL JAYA
Sekretariat : Jl. Plembang – Jambi KM. 165 Desa Simpang Tungkal Kecamatan Tungkal Jaya

BERITA ACARA
Nomor : /05.11.14-B

TENTANG
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA

Pada hari ini, , Minggu tanggal dua puluh satu bulan April tahun dua ribu dua puluh empat
(21/04/2024) telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga dengan jumlah peserta
sebanyak …. (……) orang terdiri dari … (….) orang putra dan … (….) orang putri. Maka, atas dasar
tersebut diberikan penilaian pada peserta dibawah ini :

Tempat, Putra/ Kwartir Keterangan

No Nama Pangkalan
Tanggal Lahir Putri Ranting (L/TL)
1. Nadzir Aufa Musi Pa SDN Penuduan Tungkal Layak
Aprilio Banyuasin, 28 Jaya
April 2015

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 038
tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda, maka Tim Penilai menyatakan
anggota pramuka Siaga sebagaimana tersebut di atas memenuhi syarat dan dinyatakan LAYAK
sebagai Pramuka Garuda. Anggota Pramuka Siaga sebanyak … (….) belum Memenuhi Syarat dan
dinyatakan TIDAK LAYAK sebagai Pramuka Garuda.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama oleh Tim Penilai untuk segera
mendapatkan tindak lanjut dari Tim Verifikator Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Musi Banyuasin.

Tungkal Jaya, 21 April 2024

Tim Penilai,

No Nama Tanda Tangan

1. ……………………………………. 1.

2. ……………………………………. 2.

3. ……………………………………. 3.
DOKUMENTASI PELANTIKAN TKU
MULA, BANTU, TATA
PELANTIKAN TKU SIAGA TATA
PELANTIKAN TKU SIAGA BANTU
PELANTIKAN TKU SIAGA MULA
DOKUMENTASI PENGUJIAN TKK
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK JURU KEBUN
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK PENGATUR RUANGAN
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK PEMBANTU IBU
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK PENGAMAT
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK JURU MASAK
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
 TKK MENABUNG

DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN

TKK GERAK JALAN
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK BERKEMAH
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK PENGENDARA SEPEDA
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK PEMBACA
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
TKK PENGAMAN KAMPUNG
DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN
 TKK P3K

DOKUMENTASI PENGUJIAN DAN PELANTIKAN

TKK MENJAHIT
 SURAT KETERANGAN SEHAT DARI
PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER SETEMPAT
SURAT KETERANGAN SEHAT DARI ORANG TUA
DAN PEMERINTAH SETEMPAT