KOP RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Nomor: / / / / /
TENTANG
TIM PENYUSUN DOKUMEN ANDAL DAN RKL-RPL RENCANA PENGEMBANGAN
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
DI KELURAHAN WONOKRIYO, KECAMATAN GOMBONG
KABUPATEN KEBUMEN

Menimbang : a. Bahwa analisis mengenai dampak lingkungan hidup (AMDAL) merupakan kajian
mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada
lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan;
b. Bahwa dalam penyusunan dokumen tersebut diperlukan tim penyusun dokumen
yang memiliki kompetensi sesuai dengan keahliannya. Kompetensi adalah
kemampuan personil untuk mengerjakan suatu tugas dan pekerjaan yang dilandasi
oleh pengetahuan, keterampilan, dan sikap kerja yang dapat
dipertanggungjawabkan, perlu untuk membentuk Tim Penyusun terdiri atas tenaga
professional yang direkrut dari luar Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah
Gombong.
Mengingat : a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Resiko, Lampiran I Sektor Kesehatan, Obat dan
Makanan angka 29 dengan kode KBLI 86103 aktivitas Rumah Sakit Swasta ruang
lingkup Rumah Sakit Swasta Kelas B, tingkat risiko tinggi dengan kewenangan
perizinan berusaha pada Gubernur;
c. Surat Arahan Dokumen Lingkungan Hidup Rencana Pengembangan Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Gombong Nomor 660.1/06074, tanggal 07 Juli 2023 yang
diterbitkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Jawa
Tengah;
d. Nomor Kontrak: 130/PKS/IV.6.AU/A/II/2023 Jasa Penyusunan Dokumen Amdal
Rencana Pengembangan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong Tahun 2023.
 KOP RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

TENTANG TIM PENYUSUN DOKUMEN ANDAL DAN RKL-RPL RENCANA
PENGEMBANGAN RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG DI KELURAHAN
WONOKRIYO, KECAMATAN GOMBONG KABUPATEN KEBUMEN.
Pertama : Mengangkat nama-nama yang disebutkan dalam lampiran surat keputusan ini untuk
melaksanaan penyusunan Dokumen Andal dan RKL-RPL Rencana Pengembangan
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong di Kelurahan Wonokriyo, Kecamatan
Gombong, Kabupaten Kebumen.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sampai dengan diterbitkannya Surat Keputusan Kelayakan
Lingkungan Hidup oleh Gubernur Jawa Tengah.

Ditetapkan di : Gombong
Pada tanggal : 27 Sya’ban 1445 H
08 Maret 2024 M

Direktur Utama,

dr. H. Muhammad Miftahuddin

NIP. 464. 06. 13.1
 KOP RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Lampiran : Keputusan Direktur Utama tentang Tim Penyusun Dokumen Andal dan RKL-RPL Rencana
Pengembangan RS PKU Muhammadiyah Gombong di Kelurahan Wonokriyo, Kecamatan
Gombong, Kabupaten Kebumen

A. TIM PENYUSUN AMDAL

No Nama Jabatan Jabatan/Sertifikasi
Sertifikasi kompetensi KTPA
1 Drs. Munawar, C.EIA Ketua No. Reg. LHK. 564.00341.2016
Berlaku sampai 08 September 2025
Sertifikasi kompetensi ATPA
2 Ir. Eko Dewanto, M.Si., C.EIA Anggota No. Reg. LHK. 564.00014.2019
Berlaku sampai 03 Januari 2025
Sertifikasi kompetensi ATPA
Yulian Fajar Tria Saputra, S.hut., M.Ling.,
3 Anggota No. Reg. LHK. 564.01198.2021
C.EIA
Berlaku sampai 03 Januari 2025
Sertifikasi kompetensi ATPA
4 Imeynda Galih Pramudia, ST., C.EIA Anggota No. Reg. LHK. 564.01201.2021
Berlaku sampai 03 Januari 2025

B. TENAGA AHLI

No Nama Bidang Keahlian Kualifikasi

S2 Ilmu Lingkungan, UI
1 Ir. Eko Dewanto, M.Si., C.EIA Lingkungan
Sertifikasi kompetensi ATPA
S1 Kimia, Universitas Andalas
2 Irmanto, S.Si., M.Si Fisik-Kimia
S2 Kimia, Universitas Andalas
S1 Teknik Sipil, USM
Andika Dwiyanto Tyaswirastomo S., S.T.,
3 Struktur Bangunan S2 Ilmu Lingkungan, UNSOED
M.Ling
Sertifikat Amdal A
S1 Sosiologi,UNSOED
S2 Sosiologi, Lancaster University, Great Britain
4 Hariyadi, S.Sos., M.A., Ph.D Sosekbud
S3 Asian Studies,University of Western
Australia
S1 Kesehatan Masyarakat,UNSOED
5 Agnes Fitria Widiyanto S.KM., M.Sc Kesehatan Masyarakat
S2 Ilmu Kesehatan Kerja, UGM
S1 Kehutanan, UGM
Yulian Fajar Tria Saputra, S.hut., M.Ling.,
6 Biologi S2 Ilmu Lingkungan, UNSOED
C.EIA
Sertifikasi kompetensi ATPA
S1 Perencanaan Wilayah dan Kota, Universitas
7 Imeynda Galih Pramudia, ST., C.EIA Tata Kota Diponegoro
Sertifikasi kompetensi ATPA
8 Linda Rosdiana, S.Tr., Kes Pengelolaan Limbah D4 Sarjana Terapan Kesehatan, Poltekkes Semarang
S1 Keperawatan, Universitas Muhammadiyah
9 Wati Wusana, S.Kep., Ners Pelayanan Medis
Gombong

Ditetapkan di : Gombong
Pada tanggal : 27 Sya’ban 1445 H
8 Maret 2024 M

Direktur Utama,

dr. H. Muhammad Miftahuddin

NIP. 464. 06. 13.1