PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKM

TERHADAP KEGIATAN PELAKSANA PROGRAM LANSIA
TAHUN 2023

Kegiatan : penyuluhan kesehatan lansia diruang pertemuan di Puskemas Blooto

Lokasi
Hari/Tanggal :

INDIKATOR RENCANA TINDAK

NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)
Penyuluhan kesehatan lansia Akses ke ruang Sudah
dilantai 2 ruang pertemuan kurang pertemuan Dilakukan
tepat menyulitkan bagi
1. Keterjangkauan akses lansia yang menderita
masyarakat penyakit kronis

Jadwal pelaksanaan sudah sesuai Jadwal penyuluhan Nihil Nihil

Lansia sesuai jawal
pelasanaan yang
2. Ketepatan Jadwal disepakati
pelaksanaan

Tempat sangat nyaman tetapi Pemilihan tempat Mencarai tempat lain yang Dalam proses
tidak tepat dilaksanakan dilantai 2 kegiatan harus lebih nyaman bagi lansia
ruang pertemuan Puskesmas mempertimbangkan dengan berkordinasi melalui
Ketepatan dan sasaran yang lanjut lintas program
3. usia.
kenyamanan tempat
kegiatan
 Seluruh lansia di Wilayah Penyuluhan kesehatan Meningkatkan kesadaran Para Dalam proses
Puskesmas Blooto lansia sesuai dengan Lansia untuk membina sendiri
sasaran yang kesehatannya
Ketercapaian dan ditujukan bagi Lansia
4.
ketepatan sasaran yang ada di wilayah
Puskesmas

Cara pelaksanaan belum sesuai Penyuluhan kesehatan Membuat media/metode/cara Dalam proses
lansia dilaksanakan yang disesuaikan dengan
dan dievaluasi kondisi kesehatan lansia
Kesesuaian penggunaan menggunakan
5. media/metode/cara
media/metode/cara
yang disesuaikan
dengan kondisi
kesehatan lansia
Kegiatan penyuluhan sudah Dalam rangka Berkordinasi dengan Dalam proses
berkordinasi dengan lintas sektor pelaksanaan kegiatan kelurahan dan kader lansia
sehubungan dengan
Keterlibatan lintas Program Lansia,
6.
program dan lintas sektor dibutuhkan kontribusi
dari sektor terkait

Mengetahui; Mojokerto, April 2022

Kepala Puskesmas Blooto Penanggung jawab UKM

dr. Shofia Kurniawanti dr. Sakinah Mz

NIP. 1983,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, NIP. 19891102201903 2 012
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKM

TERHADAP KEGIATAN PELAKSANA PROGRAM JIWA
TAHUN 2023

Kegiatan :
Lokasi
Hari/Tanggal :

INDIKATOR RENCANA TINDAK

NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)
Program kesehatan jiwa kesehatan jiwa saat ini telah Tidak ada rencana tindak Nihil
dilaksanakan pada kegiatan menjadi masalah kesehatan lanjut
karangtaruna setahun 2 kali global bagi setiap negara,
1. Keterjangkauan akses dengan akses yang mudah termasuk Indonesia,
masyarakat dijangkau masyarakat
wilayah perkotaan.
Jadwal pelaksanaan Salah satu penyebab Membuat kesepakatan Sudah
seringkali bergeser pergeseran Jadwal ulang jadwal dengan ditindaklanjuti
pelaksanaan penyuluhan jiwa masyarakat
2. Ketepatan Jadwal karena adanya kegiatan UKS
pelaksanaan

Penyuluan jiwa sudah cukup Penyuluan jiwa dilaksankan Tidak ada rencana tindak Nihil
nyaman pada tempat yang disepakati lanjut
dengan memperhatikan
ketepatan dan kenyamanan
Ketepatan dan
3. tempat.
kenyamanan tempat
kegiatan
 Sasaran program kesehatan Sasaran program kesehatan Melakukan kujungan Dalam proses
jiwa tidak tepat jiwa adalah pasien jiwa namun rencana tindak
Rumah dan memberikan
pada setiap kegiatan lanjut
Ketercapaian dan penyuluhan yang hadir pengetahuan tentang
4.
ketepatan sasaran keluarga pasien
penyakit jiwa kepada
keluarga pasien
Penggunaan metode Penggunaan metode Tidak ada rencana tindak Nihil
penyuluhan sudah sesuai penyuluhan sudah sesuai lanjut
dengan KAK yang dibuat
Kesesuaian penggunaan pelaksana
5.
media/metode/cara

Dalam melaksanakan program kesehatan jiwa Menjalin kerjasama dengan Sudah ditindak
penyuluahan jiwa pelaksana adalah program upaya lintas sektor lanjuti
berkoordinasi dengan lintas kesehatan yang bertujuan
sektor menurunkan kasus-kasus
Keterlibatan lintas gangguan jiwa di masyarakat
6. sehingga keterlibtan lintas
program dan lintas sektor
sektor sangat diharapkan
dalam menurukan kasus-
kasus keswa diwilayah
kerjanya

Mengetahui; Mojokerto, April 2022

Kepala Puskesmas Blooto Penanggung jawab UKM

dr. Shofia Kurniawanti dr. Sakinah Mz

NIP. 1983,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, NIP. 19891102201903 2 012
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKM

TERHADAP KEGIATAN PELAKSANA PROGRAM UKK
TAHUN 2022

Kegiatan : Penyuluhan Kesehatan Kerja

Lokasi
Hari/Tanggal :

INDIKATOR RENCANA TINDAK

NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)
Akses punyuluhan mudah Akses punyuluhan Tidak ada rencana tindak Nihil
dijangkau sangat mudah dijangkau lanjut
dan dilalui angkutan
1. Keterjangkauan akses umum
masyarakat

Jadwal pelaksanaan sudah Pelaksanaan dan Tidak ada rencana tindak Nihil
sesuai perencanaan jadwal lanjut
sudah disesuaikan
2. Ketepatan Jadwal pelaksanaan kegitan
pelaksanaan

Tempat tidak nyaman dan jauh Pelaksaaan kegitan Melakukan kordinasi tempat
dari tempat kerja karyawan tidak bisa dalam satu kepada sasaran Dalam proses
pabrik sepatu tempat kareana lokasi
pabrik sepatu
Ketepatan dan berpencar-pencar
3.
kenyamanan tempat
kegiatan
 Sasaran sebagaian besar Sasaran sudah sesuai Memudahkan akses Dalam proses
adalah pekerja pada pabrik yaitu para pekerja yang
pelayanan kesehatan pada
sepatu sebagian besar
Ketercapaian dan karyawan pabrik sepatu pekerja
4.
ketepatan sasaran

Media/Metode/ cara yang Media/Metode/ cara Melakukan pendekatan Dalam proses

digunakan kurang tepat sasaran yang digunakan kurang
pelayanan kesehatan yang
seringkali pekerja tidak datang tepat sehingga capain
Kesesuaian penggunaan dengan alasan merugi bila PKP program ukk masih terintegrasi pada pekerja
5.
media/metode/cara meninggalkan tempat kerja rendah
perjamnya.

Dalam kegiatan ini keterlibatan Dalam Meningkatkan Meningkatkan peran dan Dalam proses
lintas sektor masih kurang
derajat kesehatan kerjasama linsek dan linprog
pekerja pada kelompok dalam pelayanan kesehatan
Keterlibatan lintas usaha skala mandiri terintegrasi di Pos UKK
6.
program dan lintas sektor
dan kecil memerlukan
dukungan lintas sektor

Mengetahui; Mojokerto, April 2022

Kepala Puskesmas Blooto Penanggung jawab UKM

dr. Shofia Kurniawanti dr. Sakinah Mz

NIP. 1983,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, NIP. 19891102201903 2 012