Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
PRAKTEK KLINIS
Pendekatan Hipokalemia
Salim Lim
ABSTRAK
Hipokalemia sering dijumpai dalam praktik klinis. Hal ini
dapat disebabkan oleh kekurangan kalium (asupan kalium
yang tidak memadai atau kehilangan kalium yang
berlebihan) atau perpindahan kalium dari kompartemen
ekstraseluler ke kompartemen intraseluler. Asupan kalium
yang tidak mencukupi jarang menyebabkan hipokalemia
karena ginjal mampu menurunkan ekskresi kalium di bawah
15 mmol per hari. Hipokalemia akibat kehilangan kalium
yang berlebihan dapat disebabkan oleh kehilangan ginjal
atau ekstrarenal. Tidak perlu menunggu pengumpulan urin
untuk mendapatkan kalium untuk menentukan etiologi
hipokalemia. Pengukuran kadar kalium dan kreatinin urin
spot serta evaluasi status asam basa dapat digunakan
sebagai langkah awal diagnosis hipokalemia. Evaluasi
selanjutnya seperti pengukuran kadar klorida urin, tekanan
darah, serum aldosteron, renin dan kortisol mungkin
diperlukan dalam keadaan tertentu.
Kata kunci:hipokalemia, pergeseran kalium, kehilangan kalium,
asidosis metabolik, alkalosis metabolik.
PERKENALAN
Secara umum, distribusi kalium dalam tubuh
mengikuti distribusi air. Air menyumbang sekitar 60%
berat badan pada pria dan 55% pada wanita. Total air
tubuh didistribusikan dalam dua kompartemen utama:
dua pertiganya adalah intraseluler dan sepertiganya
adalah ekstraseluler. Kalium adalah kation intraseluler
utama. Serum normal K+konsentrasinya 3,5 hingga 5,0
mmol/l; sedangkan di dalam sel sekitar 150 mmol/l.
Jumlah tubuh K+adalah sekitar 3500 mmol. Sekitar 98%
dari total K+Terletak intraseluler, terutama di otot rangka
dan pada tingkat lebih rendah di hati (60 x 0,58 x 2/3 x
150 = 3480 mmol). Sisanya 1 hingga 2% terletak di
ekstraseluler (60 x 0,58 x 1/3 x 4,5 = 52 mmol). Rasio
kalium intraseluler dan ekstraseluler (Ki/Ke) merupakan
penentu utama potensial membran istirahat. Hal ini
diatur terutama oleh Na+/K+-
Bagian Penyakit Dalam RS Lapangan Keliling Lingga Provinsi
Kepulauan Riau
56
Pompa ATPase terletak di membran plasma sebagian besar sel.
Meski hanya 2% dari total tubuh K+terletak ekstraseluler,
perubahan kecil pada K ekstraseluler+mempunyai pengaruh
yang besar terhadap rasio Ki/Ke dan melalui rasio tersebut
terhadap potensial membran istirahat. Hasilnya, serum K+
konsentrasi biasanya diatur pada kisaran sempit
3,5–5,0 mmol/l.
MANIFESTASI KLINIS HYPOKALEMIA
Hipokalemia seringkali tidak menunjukkan gejala, terutama
bila kelainannya ringan. Hipokalemia tampaknya meningkatkan
risiko aritmia jantung pada pasien dengan penyakit jantung
iskemik atau pasien yang memakai digoksin. Pasien dengan
hipokalemia yang lebih parah (serum K+
kurang dari 3 mmol/l) biasanya muncul dengan kelemahan
umum, kelelahan dan konstipasi. Dalam beberapa kasus,
aritmia jantung yang mengancam jiwa dan kelemahan otot
pernapasan dapat terjadi. Selain itu, hipokalemia berat dapat
memicu rhabdomyolysis dan mengganggu mekanisme
pemekatan urin. Hipokalemia sedang dan berat dapat
menyebabkan perubahan elektrokardiografi, termasuk
gelombang U yang menonjol, gelombang T yang melemah,
dan kompleks QRS yang melebar. Adanya gelombang U
tidak spesifik untuk hipokalemia karena bisa juga
merupakan gejala normal.
PENDEKATAN HIPOKALEMIA
Ginjal dapat dengan rajin menyimpan K+, sehingga hipokalemia
karena kekurangan K+asupan adalah kejadian langka yang memerlukan
kelaparan berkepanjangan selama beberapa bulan (diet teh dan roti
panggang). Oleh karena itu, hipokalemia biasanya disebabkan oleh K+
penipisan yang disebabkan oleh hilangnya K yang tidak normal+
dari usus atau urin. Lebih jarang, hipokalemia
terjadi karena pergeseran transeluler K+
dari kompartemen ekstraseluler ke intraseluler. Penyebab
paling umum dari hipokalemia dalam praktik klinis adalah
karena obat-obatan termasuk diuretik dan gangguan
saluran cerna akibat diare dan/atau muntah. Oleh karena itu,
etiologi ini harus dipertimbangkan terlebih dahulu sebelum
pemeriksaan menyeluruh dimulai.
Beberapa obat dan kondisi dapat menyebabkan
hipokalemia akibat pergeseran transeluler K+(Meja
Vol 39 • Nomor 1 • Januari - Maret 2007
1). Agonis beta 2-adrenergik (seperti salbutamol, dobutamin,
terbutaline) yang digunakan untuk mengobati asma, gagal jantung,
atau mencegah persalinan prematur dapat menurunkan K serum
secara akut.+konsentrasi lebih dari 0,5 hingga 1 mmol/l.1,2
Pelepasan epinefrin selama respons stres seperti iskemia
koroner, delirium tremens, dan sepsis juga dapat
menurunkan kadar K serum secara akut.+konsentrasi. Dalam
keadaan lonjakan katekolamin ini, hipokalemia dapat
diperburuk oleh peningkatan kadar insulin. Pemberian
insulin akut seperti yang ditemui dalam pengobatan
diabetes ketoasidosis, merangsang sel K+penyerapan dan
dapat menyebabkan hipokalemia. Dengan meningkatkan Na
+ /K+-Aktivitas ATPase melalui penghambatan fosfodiesterase
seluler dan degradasi siklik AMP, teofilin dan kafein
merangsang K+penyerapan, mengakibatkan hipokalemia.
Hipokalemia berat merupakan ciri toksisitas teofilin akut
yang hampir tidak berubah-ubah.3Menelan klorokuin dalam
jumlah besar juga dapat menyebabkan hipokalemia, dengan
menghambat K+dari sel yang keluar.4Keracunan verapamil
juga dilaporkan menyebabkan hipokalemia berat.5
Keracunan barium akibat konsumsi garam barium yang larut
menyebabkan hipokalemia berat dengan menghalangi
saluran keluarnya K.+dari sel.6Pasien yang menjalani
prosedur radiografi tidak berisiko mengalami komplikasi ini
karena barium sulfat yang digunakan dalam penelitian ini
tidak memasuki sirkulasi sistemik. Hipokalemia berat juga
telah dijelaskan dengan penggunaan garam cesium yang
diresepkan sebagai bagian dari rejimen terapi alternatif
untuk keganasan.7Mekanisme kerjanya tampaknya berupa
blokade terhadap K+
saluran. Pasien biasanya datang dengan interval QT yang
memanjang, hipokalemia, dan Torsade de Pointes. Penelanan
risperidone atau quetiapine yang beracun juga telah dilaporkan
menyebabkan hipokalemia, mungkin akibat pergeseran sel.8
Hipotermia yang tidak disengaja dapat mendorong K+
ke dalam sel dan menyebabkan hipokalemia. Terapi dari
Pendekatan Hipokalemia
anemia megaloblastik dikaitkan dengan K+penyerapan oleh
sel-sel yang baru terbentuk, yang kadang-kadang cukup
besar untuk menyebabkan hipokalemia.9Hipokalemia juga
dapat terjadi setelah transfusi sel darah merah yang telah
dicuci dan dibekukan sebelumnya, kemungkinan karena
serapan K.+oleh sel-sel ini.10Alkalosis metabolik dapat
mendorong masuknya kalium ke dalam sel sebagai ganti ion
hidrogen yang meninggalkan sel untuk meminimalkan
perubahan pH ekstraseluler. Leukositosis ekstrem (sel darah
putih > 100.000/ul) dapat menyerap K+ketika sampel darah
disimpan dalam waktu lama pada suhu kamar. Etiologi
mendasar yang paling umum adalah leukemia myelogenous
akut. Pasien dengan pseudohipokalemia tidak memiliki
manifestasi klinis hipokalemia, karena serum K+nilainya
normal. Membedakan antara pseudohipokalemia dan
hipokalemia sejati memerlukan pemisahan plasma dari sel
secara cepat atau menyimpan sampel darah di dalam es.
Sebelum mengevaluasi etiologi hipokalemia, pertama-
tama penting untuk mengatasi potensi kedaruratan
hipokalemia sedang hingga berat (serum K+kurang dari 3,0
mmol/l). Pasien dengan hipokalemia sedang hingga berat
mempunyai peningkatan risiko aritmia jantung dan
kelemahan otot pernapasan yang mengancam jiwa,
terutama jika diperlukan peningkatan ventilasi (misalnya
asidosis metabolik). Ancaman yang mungkin terjadi ini
paling baik dievaluasi dengan pemeriksaan
elektrokardiogram2(EKG) dan PCO arteri. Jika EKG tidak
menunjukkan aritmia yang mengancam jiwa dan PCO arteri
2
tidak meningkat, maka evaluasi diagnostik lebih lanjut dapat
dilakukan tanpa membahayakan keselamatan pasien.
Umumnya informasi yang diperoleh dari riwayat (muntah
atau diare) dan tinjauan pengobatan pasien (terutama
penggunaan diuretik) sudah cukup untuk membuat diagnosis
hipokalemia. Namun dalam beberapa kasus, etiologi
hipokalemia tidak jelas dan tes laboratorium tambahan mungkin
diperlukan. Langkah pertama untuk mengevaluasi etiologi
hipokalemia adalah menyingkirkan pseudohipokalemia dan
kondisi atau obat yang menyebabkan K transeluler.+shift.
(Gambar 1) Langkah selanjutnya adalah menilai K ginjal+ekskresi,
yang memungkinkan kita menentukan apakah hipokalemia
disebabkan oleh penyebab ginjal atau ekstrarenal. Pengukuran
acak urin K+Konsentrasi dapat digunakan, tetapi mungkin
kurang akurat karena nilainya bergantung pada konsentrasi
urin. Meskipun terdapat kekurangan ini, tanpa adanya poliuria
berat, pemeriksaan K+konsentrasi kurang dari 20 mmol/l
menunjukkan K ginjal+konservasi. Pengumpulan urin 24 jam
untuk K+dapat digunakan untuk menilai K ginjal+penanganan.
Nilai spesimen urin kurang dari 20 mmol/24 jam menunjukkan
konservasi ginjal K+, sedangkan nilai di atas menunjukkan
tingkat pengecilan ginjal tertentu.
57
Salim Lim
Gambar 1. Pendekatan diagnostik terhadap hipokalemia
Namun pengumpulan urin 24 jam tidak nyaman dan
memakan waktu. Hal ini juga dapat menyebabkan kesalahan
jika urin dikumpulkan tidak lengkap. Selain itu, jika
pengumpulan urin 24 jam dilakukan saat pasien menerima K
+, beberapa yang dikelola K+akan diekskresikan oleh ginjal
menyebabkan urin K+ekskresi menjadi tampak tinggi.
Penelitian telah menunjukkan bahwa ginjal dapat
mengekskresikan sekitar setengah dari K+dalam 6 jam
pertama.11Oleh karena itu, tidak perlu atau tidak diinginkan
untuk menunggu pengumpulan urin pada waktunya untuk
tujuan ini; informasi yang sama dapat diperoleh dengan
membandingkan urin K+konsentrasi (UK) dengan konsentrasi
kreatinin urin (UCr), yang diekskresikan dengan kecepatan
konstan.12Rasio UK/UCr acak (mmol/g) > 15 menunjukkan
penyebab hipokalemia pada ginjal, sedangkan rasio < 15
menunjukkan penyebab hipokalemia ekstrarenal.13
Hipokalemia dengan tingkat K yang rendah+ekskresi (rasio
UK/UCr <15 mmol/g) dapat disebabkan oleh K. transeluler+
berpindah ke dalam sel, K ekstrarenal+rugi, K rendah+asupan
atau bekas ginjal K+kehilangan. Jika hipokalemia disertai dengan
kelumpuhan akut, yang terjadi dalam hitungan jam, bukan
58
Acta Med Indones-Indonesia J Intern Med
hari atau minggu, kelumpuhan periodik hipokalemia (HPP)
harus dicurigai. Diagnosis lebih lanjut didukung jika
serangan kelumpuhan dipicu oleh istirahat setelah olahraga
berat, stres (agonis β-adrenergik mengaktifkan Na+/K+
-ATPase), atau makanan tinggi karbohidrat (kadar insulin
tinggi).14Selama serangan akut, serum K+dapat turun hingga
1,5 hingga 2,5 mmol/l. Kelainan familial adalah penyakit
autosomal dominan yang disebabkan oleh mutasi pada gen
subunit saluran kalsium sensitif dihidropiridin otot rangka α1
(CACNA1S) atau mutasi pada saluran natrium otot rangka
SCN4A.15Bentuk kelumpuhan periodik yang didapat biasanya
terlihat pada orang Asia, beberapa di antaranya menderita
hipertiroidisme.16Hormon tiroid meningkatkan Na+/K+
Aktivitas -ATPase, yang menyebabkan masuknya K+ke dalam
sel. Aktivitas pompa ini ditingkatkan lebih lanjut oleh
katekolamin, yang biasanya meningkat pada kondisi ini.
Meskipun hipokalemia disebabkan oleh pergeseran K+
ke dalam sel, pemberian K+dapat menyelamatkan nyawa dan harus
diberikan untuk mengobati serangan akut. Namun, kelebihan K+
administrasi dapat menyebabkan hiperkalemia rebound pasca
pengobatan seperti K+bergerak kembali keluar sel. Di dalam
Vol 39 • Nomor 1 • Januari - Maret 2007
Selain itu, pasien dengan kelumpuhan periodik
menunjukkan respon insulin yang berlebihan terhadap
beban karbohidrat dan oleh karena itu, K+tidak boleh
diberikan dalam larutan yang mengandung dekstrosa.17
Pemberian penghambat reseptor β-adrenergik nonspesifik
dosis besar (propanolol 3 mg/kg) juga telah terbukti dengan
cepat membalikkan kelumpuhan dan hipokalemia.18Asidosis
tubulus ginjal distal (dRTA) perlu dipertimbangkan ketika
mengevaluasi pasien dengan hipokalemia dan kelumpuhan.
Kelumpuhan otot pada kelainan ini dapat dimulai secara
diam-diam dengan kelemahan yang berkembang secara
bertahap dalam jangka waktu 24 hingga 48 jam hingga
menjadi quadriplegia akibat kecelakaan total. Umumnya
gambaran klinis saja tidak cukup untuk membedakan antara
HPP tirotoksik, HPP familial, dan dRTA.
HYPOKALEMIA AKIBAT KERUGIAN EKSTRARENAL
Jika hipokalemia dengan tingkat K yang rendah+ekskresi
(rasio UK/UCr < 15 mmol/g) tidak disertai kelumpuhan akut,
hipokalemia kemungkinan besar disebabkan oleh K ekstrarenal+
rugi, K rendah+asupan atau bekas ginjal K+kehilangan. Evaluasi
status asam basa dapat membantu membedakan kelainan ini.
Hipokalemia akibat adenoma vili atau penyalahgunaan pencahar
mungkin berhubungan dengan asidosis metabolik, alkalosis,
atau tidak adanya gangguan asam basa. Kotoran memiliki K
yang relatif tinggi+(80-90 mmol/l) dan HCO-konsentrasi.
Akibatnya, hilangnya sekresi ini (seperti pada diare) biasanya
3 sehingga meningkatkan anion Cl yang diukur-dalam urin, dan
menyebabkan asidosis metabolik dan hipokalemia. Namun,
beberapa pasien dengan adenoma vili atau diare buatan akibat
penyalahgunaan obat pencahar mengalami alkalosis metabolik.
19Hipokalemia juga telah dijelaskan dengan penggunaan larutan
natrium fosfat oral sebagai bahan pembersih usus.20Hal ini
kemungkinan besar terjadi pada orang lanjut usia dan orang
dengan gangguan usus, motilitas usus yang buruk, dan penyakit
ginjal yang tidak diketahui. Karena sekret usus mengandung
HCO yang relatif tinggi-
konsentrasi, stula enterik biasanya mengarah ke HCO-
kehilangan dan asidosis metabolik.
Pasien dengan penyalahgunaan diuretik dapat
mengalami alkalosis metabolik dan kadar K+ekskresi jika
pengumpulan urin diperoleh setelah efek diuretik hilang.
Dalam keadaan ini, urin K+konsentrasinya mungkin
tampak rendah meskipun K. ginjal+kerugian. Diagnosis
hipokalemia akibat diuretik dapat menjadi tantangan jika
obat digunakan secara diam-diam. Diagnosis dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan diuretik urin.
Hipokalemia karena rendahnya K+asupan, kulit K+
kehilangan dan geophagia biasanya dikaitkan dengan K ginjal yang rendah+
ekskresi dengan status asam basa normal. K tidak memadai+asupan adalah
penyebab hipokalemia yang jarang terjadi. Hal ini membutuhkan puasa
berkepanjangan selama beberapa bulan (diet teh dan roti panggang).
Hilangnya K. secara signifikan+dalam keringat cukup untuk
Pendekatan Hipokalemia
menyebabkan hipokalemia jarang terjadi karena volume
keringat rendah dan K+konsentrasinya hanya 5 mmol/l. Namun,
hipokalemia dapat terjadi saat olahraga intens di lingkungan
yang panas dan lembab. Kebiasaan menelan tanah liat
(geophagia) dapat menyebabkan K+penipisan dengan mengikat
K+di usus. Penelanan tanah liat selama kehamilan kadang-
kadang ditemukan di daerah pedesaan Amerika Serikat bagian
tenggara.21
HYPOKALEMIA AKIBAT KERUGIAN GINJAL
Begitu tingginya kadar K+ekskresi telah dikonfirmasi
(rasio UK/UCr > 15), langkah penyelidikan selanjutnya adalah
evaluasi status asam basa. (Gambar 2) Pasien dengan
asidosis metabolik hiperkloremik dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan laju amonium (NH+) ekskresi. Mereka
4
yang memiliki tingkat NH rendah+ekskresinya
4
memiliki defek
pengasaman ginjal, sedangkan yang memiliki kadar NH yang
tinggi+ekskresi memiliki keasaman ginjal yang normal. Ada
4
dua cara untuk menilai NH+laju ekskresi: urin anion gap
4
(UAG) dan urin osmolal gap (UOG). UAG dihitung sebagai
jumlah Na urin+ditambah K+
dikurangi urin Cl-. UAG mewakili perkiraan tidak
langsung NH urin+pengeluaran.
4
22Dalam
menghadapi asidosis metabolik, ginjal
meningkatkan
3
jumlah
disintesis untuk NH
menyangga kelebihan H+, dan NH Cl
4
ekskresi meningkat. Peningkatan NH yang tidak terukur+ 4
efek akhirnya adalah UAG negatif, yang menunjukkan respons
normal terhadap pengasaman sistemik. Dengan demikian,
temuan UAG positif dalam menghadapi asidosis metabolik
hiperkloremik menunjukkan adanya defek pengasaman ginjal
(misalnya, dRTA). Keandalan UAG berkurang ketika anion lain
yang tidak terukur (misalnya keton, hipurat) terdapat dalam urin
dalam jumlah yang meningkat. UAG akan positif atau nol
meskipun terdapat pengasaman ginjal dan NH+meningkat. UOG
3 adalah metode lain untuk memperkirakan NH secara tidak
3
4
langsung+pengeluaran.23UOG adalah
4
perbedaan antara
osmolalitas urin yang dihitung dan diukur. Osmolalitas urin yang
dihitung sama dengan 2 (Na++ K+) + urea + glukosa, dengan
seluruh konstituen urin dinyatakan dalam mmol/l. urin NH4+
konsentrasinya sama dengan setengah dari UOG. Jika UOG
melebihi 100 mmol/l, urin NH4+ekskresi meningkat. Penggunaan
UOG untuk memperkirakan NH4 urin+konsentrasinya lebih kecil
kemungkinannya untuk salah karena tetap valid bila urin
mengandung anion selain klorida dengan konsentrasi tinggi
(misalnya keton, hipurat). Pemborosan kalium dalam jumlah
besar merupakan efek samping utama pengobatan dengan
amfoterisin B.24
Amfoterisin B juga menyebabkan penipisan magnesium, yang
selanjutnya berkontribusi terhadap K. ginjal+menyia nyiakan.
Pengobatan dengan Amfoterisin B juga diketahui menyebabkan
dRTA.24
59
Salim Lim
Gambar 2. Pendekatan diagnostik terhadap hipokalemia akibat kerusakan ginjal
Kemungkinan penyebab asidosis metabolik
hipokalemik dengan NH tinggi 4
+tingkat ekskresi termasuk
RTA proksimal, snif-ng toluena/lem, inhibitor karbonat
anhidrase, ureterosigmoidostomi dan ketoasidosis
diabetikum. RTA proksimal disebabkan oleh penurunan
kapasitas reabsorptif bikarbonat proksimal dan ditandai
dengan penurunan HCO2 ginjal. 3
-ambang batas hingga
sekitar 15 mmol/l. Sekali serum HCO 3
-turun di bawah
tingkat ini, ekskresi fraksional HCO-3turun ke tingkat
normal dan pH urin biasanya turun di bawah 5,5, karena
pengasaman distal masih utuh. Namun bila serum HCO-3
konsentrasi dinormalisasi dengan pemberian alkali, ginjal tidak
dapat menyerap peningkatan beban HCO yang disaring-melebihi
kapasitas
3
reabsorptif proksimalnya. Pengiriman natrium dan air
yang nyata ke tubulus distal menyebabkan K+menyia nyiakan.25
Menelan toluena atau menghirup lem dapat disalahartikan
sebagai dRTA. Penelanan toluena juga menyebabkan asidosis
metabolik hipokalemik kesenjangan anion normal dengan UAG
positif.26Toluena yang tertelan dimetabolisme menjadi asam
hipurat, yang kemudian berdisosiasi menjadi H. pylori+dan anion
hipurat. H+dititrasi dengan HCO-. Anion hipurat diekskresikan 3
melalui urin, awalnya dengan NH+dan kemudian dengan Na+dan
K+ 4
ketika kapasitas untuk mengekskresi NH+terlampaui.
4
Ekskresi anion hipurat dengan Na+dan K+(dan bukan NH+)
merupakan faktor utama
4
dalam perkembangan hipokalemia
dan asidosis metabolik. Inhibitor karbonat anhidrase seperti
acetazolamide menghasilkan bentuk RTA proksimal yang
diperoleh dengan menghambat Na terikat hidrogen+
reabsorpsi di tubulus proksimal dan dengan demikian
menyebabkan asidosis metabolik dan hipokalemia.
Ureterosigmoidostomi menyebabkan hipokalemia
60
Acta Med Indones-Indonesia J Intern Med
pada 10% hingga 35% pasien, karena kapasitas kolon
sigmoid untuk net K+sekresi. Ketoasidosis diabetik umumnya
meningkatkan K. urin+ekskresi akibat diuresis osmotik
dengan laju aliran urin yang tinggi dan penghantaran Na
distal yang tinggi+. Meskipun ginjal K+wasting, pasien
awalnya mungkin datang dengan serum K normal+nilai,
karena perubahan transelular K+distribusi.
Hipokalemia kadang-kadang diamati setelah uropati
obstruktif akut hilang atau selama fase pemulihan poliurik dari
nekrosis tubular akut (ATN), mungkin akibat peningkatan
pengiriman natrium dan air ke nefron distal. Penipisan
magnesium dapat menyebabkan hipokalemia berat dengan
meningkatkan K ginjal+kehilangan. Namun mekanisme pastinya
masih belum jelas. Kemampuan mengoreksi K+defisiensi
magnesium terganggu bila terdapat defisiensi magnesium.
Pengisian kembali magnesium meningkatkan pengurangan
kalium secara bersamaan.27Penisilin dalam dosis besar bertindak
sebagai anion yang sulit diserap kembali, meningkatkan K. ginjal
+wasting dengan meningkatkan pengiriman natrium distal.28
Aminoglikosida, cisplatin dan foscarnet menyebabkan K. ginjal+
pemborosan dengan menginduksi penipisan magnesium.29Pasien
dengan leukemia monositik dan mielomonositik akut kadang-kadang
mengeluarkan lisozim dalam jumlah besar melalui urin mereka.
Lisozim tampaknya mempunyai efek kaliuretik langsung pada ginjal
(melalui mekanisme yang tidak diketahui).30
HYPOKALEMIA AKIBAT KERUGIAN GINJAL DENGAN
ALKALOSIS METABOLIK
Penentuan klorida urin akan membantu dalam
membedakan penyebab hipokalemia akibat gagal ginjal
dengan alkalosis metabolik. (Gambar 3) Pasien dengan
hipokalemia akibat gagal ginjal dengan alkalosis metabolik
Vol 39 • Nomor 1 • Januari - Maret 2007
Gambar 3. Pendekatan diagnostik terhadap hipokalemia akibat kerusakan ginjal dengan alkalosis metabolik
dapat dipisahkan menjadi dua kelompok berdasarkan
ekskresi klorida urinnya. Kemungkinan penyebab rendahnya
ekskresi klorida urin (<10 mmol/l) adalah muntah,
pengisapan nasogastrik, pascahiperkapnia, dan diare klorida
kongenital. Hilangnya isi lambung, baik karena muntah atau
penghisapan nasogastrik dapat menyebabkan hipokalemia
dan alkalosis metabolik. Namun, hipokalemia bukan
disebabkan oleh gangguan gastrointestinal karena
konsentrasi K+dalam sekresi lambung hanya 5 sampai 10
mmol/l. Sebaliknya, muntah atau pengisapan nasogastrik
menyebabkan pembentukan bikarbonat baru, sehingga
meningkatkan pengiriman NaHCO dan air ke tubulus distal
3
dan tubulus pengumpul. Peningkatan Na distal+persalinan
ditambah dengan peningkatan pelepasan aldosteron yang
disebabkan oleh hipovolemia, menghasilkan peningkatan K+
sekresi. Asidosis respiratorik kronis memicu alkalosis
metabolik kompensasi. Keadaan pascahiperkapnia sering
dikaitkan dengan deplesi klorida (akibat diuretik) dan
aviditas natrium. Jika hiperkapnia dikoreksi tanpa mengganti
klorida, pasien akan mengalami alkalosis deplesi klorida dan
hipokalemia.31Diare klorida kongenital adalah kelainan
resesif autosomal yang jarang terjadi karena hilangnya Cl
normal di ileum3-/HCO-penukar anion sehingga Cl-tidak dapat
diserap.32Alkalosis metabolik hipokalemia, hipokloremik,
terjadi bersamaan dengan penurunan volume dan
hiperaldosteronisme sekunder. Perawatan umumnya terdiri
dari penggantian elektrolit dan kehilangan cairan seumur
hidup.
Pasien dengan ekskresi klorida urin tinggi (> 20 mmol/l)
dapat dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan tekanan
darahnya. Mereka yang memiliki tekanan darah normal
disebabkan oleh diuretik, sindrom Bartter, dan sindrom
Gitelman. Terapi diuretik adalah penyebab paling umum
Pendekatan Hipokalemia
dari hipokalemia. Diuretik tiazid dan loop meningkatkan
pengiriman Na+ke CD, di mana ia diserap kembali melalui
saluran natrium sensitif amilorida (ENaC), sehingga menciptakan
gradien yang menguntungkan untuk K+sekresi. Selain itu,
penurunan volume akibat diuretik ini meningkatkan aldosteron,
yang selanjutnya meningkatkan K+
sekresi. Hipokalemia akibat diuretik biasanya, namun tidak
selalu, berhubungan dengan alkalosis metabolik ringan hingga
sedang. Sindrom Bartter adalah kelainan resesif autosomal yang
ditandai dengan pembuangan garam, hipokalemia, alkalosis
metabolik, hiperkalsiuria, tekanan darah normal, kadar renin
plasma dan aldosteron yang tinggi. Mutasi pada setidaknya 3
transporter tubulus ginjal yang berbeda telah ditemukan.
Mereka adalah Na yang sensitif terhadap bumetanide+-K+-2Cl-
transporter, saluran kalium apikal (saluran ROMK), dan saluran
klorida basolateral (ClC-Kb dan ClC-Ka) di bagian menaik tebal
lengkung Henle.33Pasien-pasien ini bertindak seolah-olah
mereka secara kronis menelan diuretik loop. Kebanyakan pasien
dengan sindrom Bartter biasanya terdeteksi pada masa bayi
dengan kegagalan tumbuh kembang. Sebaliknya, sindrom
Gitelman sering muncul pada orang dewasa dan tidak separah
sindrom Bartter. Hal ini terkait dengan hipomagnesemia dan
hipokalsiuria dan disebabkan oleh cacat pada gen yang
mengkode Na yang sensitif terhadap tiazid.+-Kl-kotransporter.33
Pasien-pasien ini bertindak seolah-olah mereka sedang
mengonsumsi diuretik thiazide secara kronis.
HYPOKALEMIA AKIBAT KERUGIAN GINJAL DENGAN
ALKALOSIS METABOLIK DAN HIPERTENSI
Mekanisme yang mendasari hipokalemia
berhubungan dengan alkalosis metabolik dan hipertensi
meningkatkan reabsorpsi Na+melalui ENaC di CD. Itu
61
Salim Lim
Gambar 4. Pendekatan diagnostik hipokalemia akibat gagal ginjal dengan alkalosis metabolik dan hipertensi
Penyebabnya meliputi mutasi peningkatan fungsi pada
ENAC, kadar aldosteron yang lebih tinggi, peningkatan kadar
mineralokortikoid non-aldosteron, atau peningkatan efek
seperti mineralokortikoid. Pengukuran kadar aldosteron
serum, aktivitas renin, dan kadar kortisol serum dapat
membantu membagi pasien ini (Gambar 4). Kelompok
dengan kadar renin dan aldosteron serum tinggi antara lain
aldosteronisme sekunder, hipertensi maligna, hipertensi
renovaskular, tumor mensekresi renin dan terapi diuretik
pada pasien hipertensi esensial. Penyebab hipokalemia yang
berhubungan dengan alkalosis metabolik dan hipertensi
dengan kadar renin rendah dan aldosteron tinggi termasuk
hiperaldosteronisme primer, karsinoma adrenal, dan
aldosteronisme yang dapat diatasi dengan glukokortikoid
(GRA). Hiperaldosteronisme primer disebabkan oleh
peningkatan ekskresi aldosteron dari kelenjar adrenal, yang
terutama disebabkan oleh adenoma penghasil aldosteron
unilateral (sindrom Conn) atau hiperplasia adrenal bilateral.
Jarang sekali hiperaldosteronisme primer disebabkan oleh
karsinoma adrenal. GRA adalah bentuk hiperplasia adrenal
langka yang diturunkan sebagai sifat dominan autosomal, di
mana terdapat fusi 11β-hidroksilase (CYP11B1) dan
aldosteron sintetase (CYP11B2)
62
Acta Med Indones-Indonesia J Intern Med
gen.34Akibatnya sekresi aldosteron dirangsang oleh ACTH
dan dapat ditekan oleh glukokortikoid eksogen.
Deksametason (0,25 mg pagi hari dan 0,75 mg malam hari)
merupakan agen pilihan untuk menekan produksi ACTH.35
Pasien dengan GRA memiliki gambaran klinis yang sangat
mirip dengan pasien dengan hiperaldosteronisme primer
kecuali mereka lebih muda dan memiliki riwayat keluarga
dengan hipertensi. Kehadiran mineralokortikoid non-
aldosteron atau zat seperti mineralokortikoid harus dicurigai
pada setiap pasien dengan hipokalemia, hipertensi dan
alkalosis metabolik dengan tingkat aktivitas aldosteron dan
renin serum yang rendah. Pengukuran kadar kortisol serum
dapat membantu membagi pasien-pasien ini. Mereka yang
memiliki kadar kortisol serum tinggi disebabkan oleh
sindrom Cushing, adenoma hipofisis penghasil ACTH,
sindrom ACTH ektopik (misalnya disebabkan oleh karsinoma
paru sel kecil) dan steroid eksogen. Mereka yang memiliki
kadar kortisol serum normal disebabkan oleh sindrom
Liddle, sindrom kelebihan mineralokortikoid (AME), atau
obat-obatan dengan efek mineralokortikoid atau
glukokortikoid seperti licorice, carbenoxolone, dan gossypol.
Sindrom Liddle, suatu kelainan autosomal dominan,
merupakan ciri khasnya
Vol 39 • Nomor 1 • Januari - Maret 2007
oleh cacat struktural pada subunit saluran natrium peka
amilorida apikal (ENaC) yang menyebabkan reabsorpsi
natrium tidak diatur dengan peningkatan sekresi kalium.
36Hipokalemia, hipertensi, dan alkalosis metabolik
membaik secara dramatis dengan inhibitor saluran ENaC
seperti amiloride atau triamterene. Sindrom AME adalah
kelainan resesif autosomal langka yang disebabkan oleh
defisiensi enzim 11 β-hidroksisteroid dehidrogenase tipe
2 (11β-HSD2).37Reseptor mineralokortikoid (MR) mampu
mengikat kortisol dan aldosteron dengan afinitas yang
sama. Namun, kortisol bersirkulasi dalam darah pada
konsentrasi tertentu
> 1000 kali lipat lebih tinggi dari aldosteron. Dalam kondisi
fisiologis, enzim 11β-HSD2 menonaktifkan kortisol menjadi
kortison di CD, memungkinkan akses bebas aldosteron ke
reseptornya. Defisiensi enzim ini menyebabkan pendudukan dan
aktivasi MR oleh kortisol, yang seperti aldosteron, kemudian
menyebabkan hipertensi, hipokalemia, alkalosis metabolik
dengan penekanan kadar renin dan aldosteron serum. Beberapa
senyawa seperti licorice; ditemukan dalam tembakau kunyah,
permen dan sediaan herbal, serta karbenoksolon; obat yang
digunakan untuk pengobatan tukak lambung, mengandung
asam glisirrhetinic atau turunannya, yang menghambat 11β-
hidroksisteroid dehidrogenase, menyebabkan hipokalemia,
hipertensi dan alkalosis metabolik.38Pasien yang datang dengan
hipokalemia, hipertensi, alkalosis metabolik dengan kadar renin,
aldosteron, dan kortisol serum yang rendah disebabkan oleh
defisiensi 11β-hidroksilase atau 17α-hidroksilase. Beberapa
pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital (CAH) mengalami
defisiensi 11β-hidroksilase, suatu enzim yang berfungsi dalam
sintesis mineralokortikoid dan glukokortikoid.39
Pada kelainan ini, sintesis kortisol tetap terganggu, namun
deoksikortisol terakumulasi. Deoksikortisol dan metabolitnya
mempunyai sifat mineralokortikoid dan dapat menyebabkan
hipertensi, hipokalemia, dan alkalosis metabolik. Pasien-
pasien ini juga mempunyai kadar androgen yang tinggi,
menyebabkan pubertas dini pada pria dan berkembangnya
hirsutisme dan klitomegali pada wanita. Kondisi ini membaik
dengan steroid eksogen untuk menekan ACTH. Jarang, CAH
disebabkan oleh defisiensi 17α-hidroksilase.
PENGOBATAN HIPOKALEMIA
Langkah pertama untuk mengobati hipokalemia adalah dengan
mengidentifikasi penyebab hipokalemia dan menghentikan
kehilangan K+seperti mengobati diare, muntah, hiperglikemia atau
menghentikan diuretik. Langkah selanjutnya adalah mengisi kembali
kalium dan magnesium de-sit. Kemampuan untuk memperbaiki
kekurangan kalium terganggu bila terjadi kekurangan magnesium.
Setelah hipomagnesemia terjadi
Pendekatan Hipokalemia
dikoreksi, serum K+dengan cepat menjadi normal.27Kalium dapat
diberikan secara oral atau intravena. Ada empat jenis sediaan
kalium: kalium klorida, kalium fosfat, kalium bikarbonat, dan
kalium sitrat. Kalium fosfat digunakan untuk mengobati
hipokalemia dengan hipofosfatemia. Kalium bikarbonat atau
sitrat lebih disukai pada pasien dengan hipokalemia dan asidosis
metabolik. Dalam semua situasi lainnya, kalium klorida harus
digunakan. Dengan tidak adanya rangsangan yang mengubah K
transelular+bergeser, pengurangan serum K+sebesar 0,3 mmol/l
menunjukkan total defisit tubuh sebesar 100 mmol. Seorang
pasien dengan serum K+konsentrasi 2 mmol/l mungkin memiliki
500 mmol K+de-cit. Kecuali jika terdapat aritmia jantung yang
mengancam jiwa atau kelemahan otot pernapasan, pemenuhan
kalium jarang merupakan tindakan yang mendesak.
KESIMPULAN
Oleh karena itu, seseorang harus selalu salah dalam
perkiraan ini untuk menghindari terjadinya hiperkalemia.
Ketika diberikan secara intravena, tingkat K+pemberian tidak
boleh melebihi 20 mmol/jam. Ketika kalium diberikan secara
intravena melalui vena perifer, konsentrasinya tidak boleh
melebihi 50 mmol/l. K yang lebih tinggi+
konsentrasi seringkali menyakitkan. Kalium harus diencerkan
dalam larutan garam daripada larutan dekstrosa karena
pemberian dekstrosa dapat menurunkan konsentrasi kalium
lebih lanjut dan pada individu yang rentan dapat menyebabkan
aritmia jantung yang mengancam jiwa.
REFERENSI
1. Wong CS, Pavord ID, Williams J, dkk. Efek bronkodilator,
kardiovaskular, dan hipokalemia dari fenoterol, salbutamol,
dan terbutaline pada asma. Lanset. 1990;336:1396.
2. Goldenberg IF, Olivari MT, Levine TB, Cohn JN. Efek dobutamin
pada kalium plasma pada gagal jantung kongestif akibat
kardiomiopati idiopatik atau iskemik. Apakah J Cardiol.
1989;63:843.
3. Shannon M, Lovejoy FH Jr. Hipokalemia setelah intoksikasi
teofilin: efek keracunan akut vs kronis. Arch Magang
Med. 1989;149:2725-29.
4. Clemessy JL, Favier C, Borron SW, dkk. Hipokalemia berhubungan
dengan konsumsi klorokuin akut. Lanset. 1995;346:877.
5. Minella RA, Shulman DS. Toksisitas verapamil yang fatal dan
hipokalemia. Am Heart J. 1991;121:1810-2.
6. Layzer, RB. Kelumpuhan berkala dan pompa natrium-kalium.
Ann Neurol. 1982;11:547
7. Pinter A, Torsade de Pointes yang diinduksi Newman D. Cesium. Bahasa
Inggris Baru J Med. 2002;346:383-4.
8. Malik AR, Wolf PK, Ravasia S. Hipokalemia akibat overdosis
risperidone dan quetiapine. Bisakah J Psikiatri. 2005;50:76.
9. Hesp R, Chanarin I, Tait CE. Perubahan kalium pada anemia
megaloblastik. Klinik Sci Mol Med. 1975;49:77-9.
10. Rao TLK, Mathru M, Salem MR, El-Etr AA. Kadar kalium
serum setelah transfusi eritrosit beku. Anestesiologi.
1980;52:170-2.
63
Salim Lim
11. Gonick JC, Kleeman CR, Rubini ME, Maxwell MH. Gangguan
fungsional pada penyakit ginjal kronis. III, Studi ekskresi
kalium. Apakah J Med Sci. 1971;261:281-90.
12. Cockcroft DW, Gault MH. Prediksi bersihan kreatinin dari
kreatinin serum. Nefrol. 1976;16:31-41.
13. Groeneveld JHM, Sijpkens YWJ, Lin SH, Davids MR, Halperin ML.
Pendekatan terhadap pasien dengan hipokalemia berat: Kuis
kalium. Kedokteran QJ. 2005;98:305-16.
14. Lin SH, Lin YF, Halperin ML. Hipokalemia dan kelumpuhan: petunjuk
masuk untuk membantu dalam diagnosis banding. Kedokteran QJ.
2001;94:133-9.
15. Wang Q, Liu M, Xu C, dkk. Mutasi baru CACNA1S menyebabkan
kelumpuhan periodik hipokalemik autosomal dominan pada sebuah
keluarga di Cina. J Mol Med. 2005;83: 203-8.
16. Ko GT, Chow CC, Yeung VT, dkk. Kelumpuhan periodik
tirotoksik pada populasi Cina. QJM. 1996;89:463.
17. Loh KC, Pinheiro L, Ng KS. Kelumpuhan periodik tirotoksik
dengan komplikasi aritmia ventrikel yang hampir fatal.
Singapura Med J. 2005;46:88-9.
18. Lin SH, Lin YF. Propranolol dengan cepat membalikkan kelumpuhan,
hipokalemia dan hipofosfatemia pada kelumpuhan periodik
tirotoksik. Apakah J Dis Ginjal. 2001;37:620-4.
19. Perez GO, Oster JR, Rogers A. Gangguan asam basa pada
penyakit saluran cerna. Gali Dis Sci. 1987;32:1033.
20. Anggota Parlemen Curran, Plosker GL. Larutan natrium fosfat oral:
tinjauan penggunaannya sebagai pembersih kolorektal. Narkoba.
2004;64:1697-714.
21. Ukanou C, Hill D, Christensen F. Miopati hipokalemia pada kehamilan
yang disebabkan oleh konsumsi tanah liat. Obstet Ginekol.
2003;102:1169-71.
22. Goldstein M, Bear R, Richardson R, Marsden P, Halperin M.
Kesenjangan anion urin: indeks ekskresi amonium yang berguna
secara klinis. Apakah J Med Sci. 1986;292:198-202.
23. Halperin ML, Margolis BL, Robinson LA, Halperin RM, ML Barat, Bear
RA. Kesenjangan osmolal urin: petunjuk untuk memperkirakan
amonium urin pada asidosis metabolik tipe 'hibrida'. Clin
Investasikan Med. 1988;11:198-202.
24.Douglas JB, Healy JK. Efek nefrotoksik amfoterisin B, termasuk
asidosis tubulus ginjal. Apakah J Med. 1969;46:154.
25. Sebastian, A, McSherry, E, Morris, RC Jr. Pembuangan kalium ginjal
pada asidosis tubulus ginjal (RTA): Terjadi pada RTA tipe 1 dan 2
meskipun terjadi koreksi asidosis sistemik yang berkelanjutan.
J Clin Investasikan. 1971;50:667.
64
Acta Med Indones-Indonesia J Intern Med
26. Carlisle E, Donnelly S, Vasuvattakul S, Kamel K, dkk. Pengendusan
lem dan asidosis tubulus ginjal distal: berpegang pada fakta. J
Am Soc Nefrol. 1991;1:1019-27.
27. Whang R, Flink EB, Dyckner T, dkk. Penipisan magnesium
sebagai penyebab replesi kalium refrakter. Arch Int Med.
1985,145:1686-9.
28. Mohr JA, Clark RM, Waack TC, hipokalemia terkait Whang R.
Nafcillin. JAMA. 1979;242:544.
29. Kobrin SM, Goldfarb S. Kekurangan magnesium. Semin Nefrol.
1990;10:525-35.
30. Lantz B, Carlmark B, Reizenstein P. Elektrolit dan kalium
seluruh tubuh pada leukemia akut. Pemindaian Acta Med.
1979;206:45-50.
31. Schwartz WB, Hays RM, Polak A, Haynie G. Pengaruh hiperkapnia
kronis pada keseimbangan elektrolit dan asam basa. II.
Pemulihan dengan referensi khusus pada pengaruh asupan
klorida. J Clin Investasikan. 1961;40:1238.
32. Bieberdorf FA, Gordon P, Fordtran JS. Patogenesis
alkalosis kongenital dengan diare. Implikasi terhadap
fisiologi penyerapan dan sekresi elektrolit ileum normal.
J Clin Investasikan. 1972;51:1958.
33. Simon DB, Lifton RP. Dasar molekuler dari alkalosis
hipokalemia bawaan: sindrom Bartter dan Gitelman.
Apakah J Fisiol. 1996;271:F961-66.
34. Lifton RP, Dhuly RG, Powers M, Rich GM, Cook S, Ulick S, Lalouel JM.
Gen 11B-hidroksilase/aldosteron sintase kimaerik menyebabkan
aldosteronisme yang dapat diatasi dengan glukokortikoid dan
hipertensi pada manusia. Alam. 1992;355:262-65.
35. Galla JH. Alkalosis metabolik. J Am Soc Nefrol.
2000;11:369-75.
36. Tamura H, Schild L, Enomoto N, Matsui N, Marumo F, Rossier
BC. Penyakit Liddle disebabkan oleh mutasi missense B
subunit gen saluran natrium epitel. J Clin Investasikan.
1996;97:1780-4.
37. PC Putih, Mune T, Agarwal AK. 11 beta-hidroksisteroid
dehidrogenase dan sindrom kelebihan
mineralokortikoid. Ulasan Endokrin. 1997;18:135-56.
38. Edwards CRW, Walker BR, Benediktsson R, Seckl JR. Sindrom
bawaan dan didapat dari kelebihan mineralokortikoid. J
Steroid Biokimia Mol Biol. 1993;45:1-5.
39. Deaton MA, Glorioso JE, McLean DB. Hiperplasia adrenal
kongenital: sebenarnya bukan zebra. Saya Dokter Keluarga.
1999; 59:1190-96.