Penatalaksanaan Hipokalemia

Oleh :

Febrina Sintari Caniago 1102006098

Pembimbing :

Dr. Tehar karo karo, SpPD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG APRIL - 2012

HIPOKALEMIA

1.Pendahuluan:
Hipokalemia (K+ serum < 3,5 mEq/L) merupakan salah satu kelainan elektrolit yang ditemukan pada pasien rawat inap. Di Amerika, sekitar 20% pasien rawat inap didapatkan hipokalemia (Zwanger), namun hipokalemia yang bermakna klinik hanya terjadi pada 45% dari pasien pasien ini. Kekerapan pada pasien-pasien rawat jalan yang mendapat diuretik adalah 40% (Cohn). Walaupun kadar Kalium dalam serum hanya sebesar 2% dari total kalium tubuh dan pada banyak kasus tidak mencerminkan status kalium tubuh, hipokalemia perlu dipahami karena semua intervensi medis untuk mengatasi hipokalemia berpatokan pada kadar kalium serum.

2.Patofisiologi:
2.1. Perpindahan trans-seluler: Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel, ini disebabkan faktorfaktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke intraselular, antara lain :beban glukosa, insulin, obat adrenergik, bikarbonat dst. Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan kadar K serum sebesar 0,2-0,4 mmol/L (Gennari, Cohen), sedangkan dosis kedua yang diberikan dalam waktu satu jam akan mengurangi sampai 1 mmol/L (Gennari). Ritodrin dan terbutalin yakni obat penghambat kontraksi uterus bisa menurunkan kalium serum sampai serendah 2,5 mmol/L setelah pemberian intravena selama 6 jam. Teofilin dan cafein bukan merupakan obat simpatomimetik tetapi bisa merangsang pelepasan amina simpatomimetik dan meningkatkan aktivitas Na+/K+, ATP-ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas dari keracunan akut teofilin. Kafein dalam beberapa cangkir kopi bisa menurunkan kalium serum sebesar 0,4 mmol/L. Karena insulin mendorong kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. namun ini jarang merupakan masalah klinik, kecuali pada kasus overdosis insulin atau selama penatalaksanaan ketoasidosis diabetes. 2.2. Deplesi kalium: Hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi cadangan kalium tubuh. Dalam keadaan normal kalium total tubuh diperkirakan 50 mEq/KgBB, dan kalium plasma 3,5-5 mEq/L. Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet, menghasilkan cadangan kalium tubuh.Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet, menghasilkan deplesi cadangan kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi tanggapan sesuai dengan mengurangi ekskresi K+ melalui urine, mekanisme regulasi ini HANYA cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada umumnya, jika asupa kalium hanya berkurang , derajat deplesi kalium bersifat moderat. berkurangnya asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan defisit kumulatif 2

sebesar 250 s/d 300 mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh) dalam 7-10 hari (Koko Tanen). setalah periode tersebut kehilnagan lebih lanjut dari ginjal adalah minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol kalium perhari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka (Cohn). 2.3. Kehilangan K+ melalui jalur ekstra-renal: Kehilangan melalui feces (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar bisa menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu dicurigai pada pasienpasien yang ingin menurunkan berat badan. beberapa keadaan lain yang bisa mengakibatkan deplesi kalium adalah drainase lambung(suction), muntah-muntah, fistula, transfusi eritrosit. 2.4. Kehilangan K+ melalui ginjal: Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan CHF. Semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa peningkatan asupan bisa menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko stroke. Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan(gagal jantung kongestif), sindrom nefrotik atau sirhosis hepatis. Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah mengurangi risiko stroke. Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-Inhibitor (misal Captopril), dimana karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter enggan menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-Inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi dengan ACE-Inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi perlindungan terhadap kehilangan kalium. Potensi digoxin untuk menyebabka aritmia jantung bertambah jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5,0 mmol/L. Nolan dkk. mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian kardiak mendadak di dalam uji klinik pada 433 pasien di UK. Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung pada pasien iskemia jantung, gagal jantung atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya: seharusnya internist lebih care terhadap konsekuensi-konsekuesnsi hipokalemia. Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar kalium serum antara 3,54,0 mmol/L, jadi tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L. Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung 2 Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa peningkatan asupan kalium bisa menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko stroke. Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan, sindrom nefrotik, atau sirosis hati. Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah juga dapat mengurangi risiko stroke. Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi esensial.

Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor (misal Kaptopril). Karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter enggan menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi dengan ACE-inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi perlindungan terhadap kehilangan kalium. Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung bertambah jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan untuk mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5 mmol/L. Nolan dkk. mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian kardiak mendadak di dalam uji klinik terhadap 433 pasien di UK. Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung pada pasien iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya, seharusnya internist lebih "care" terhadap berbagai konsekuensi hipokalemia. Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi, tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L. Derajat Hipokalemia Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5--3 mEq/L, sedangkan hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5 mEq/L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan jantung dan mengancam jiwa. Hipokalemia pada Anak Hipokalemia pada anak juga merupakan gangguan elektrolit yang lazim dijumpai dan memiliki manifestasi beragam serta serius, seperti kelumpuhan otot, ileus paralitik, kelumpuhan otot pernapasan, aritmia jantung, dan bahkan henti jantung. Dari suatu kajian prospektif terhadap 1350 anak yang dirawat-inap6, diagnosis hipokalemia dipikirkan pada setiap anak dengan diare akut dan kronik dengan gambaran klinik leher terkulai, kelemahan anggota gerak, dan distensi abdomen. Sebanyak 38 anak didiagnosis sebagai hipokalemia, dengan gejala bervariasi sebagai berikut: Sebanyak 85% dari anak yang hipokalemia tersebut mengidap malnutrisi dan 50% di antaranya dikategorikan malnutrisi berat. Berbagai etiologi hipokalemia mencakup gastroenteritis akut dan kronik, renal tubular asidosis, bronkopneumonia, serta penggunaan diuretik. Pemberian kalium oral (20 mEq/L) pada kasus ringan dan infus intravena 40 mEq/L pada kasus berat, diketahui aman dan efektif mengatasi hipokalemia. Hipokalemia pada Pasien Bedah7 Hipokalemia lazim dijumpai pada pasien bedah. K+ < 2,5 mmol/L berbahaya dan perlu tatalaksana segera sebelum pembiusan serta pembedahan. Defisit 200400 mmol perlu untuk menurunkan K+ dari 4 ke 3 mmol/L. Demikian juga defisit serupa menurunkan K+ dari 3 ke 2 mmol/L. Sebab-sebab Asupan berkurang: asupan K+ normal adalah 40120 mmol/hari. Umumnya ini berkurang pada pasien bedah yang sudah anoreksia dan tidak sehat. Meningkatnya influks K+ ke dalam sel: alkalosis, kelebihan insulin, B-agonis, stress, dan hipotermia. Semuanya menyebabkan pergeseran K+ ke dalam sel. Tidak akan ada deplesi K+ sejati jika ini adalah satu-satunya penyebab. Kehilangan berlebihan dari saluran cerna: muntah-muntah, diare, dan drainase

adalah gambaran khas seorang pasien sebelum dan setelah pembedahan abdomen. Penyalahgunaan pencahar pada usia lanjut biasa dilaporkan dan bisa menyebabkan hipokalemia pra-bedah. Kehilangan berlebihan dari urin: hilangnya sekresi lambung, diuretik, asidosis metabolik, Mg++ rendah, dan kelebihan mineralokortikoid menyebabkan pemborosan K+ ke urin. Mekanisme hipokalemia pada kehilangan cairan lambung bersifat kompleks. Bila cairan lambung hilang berlebihan (muntah atau via pipa nasogastrik), NaHCO3 yang meningkat diangkut ke tubulus ginjal. Na+ ditukar dengan K+ dengan akibat peningkatan ekskresi K+. Kehilangan K+ melalui ginjal sebagai respons terhadap muntah adalah faktor utama yang menyebabkan hipokalemia. Ini disebabkan kandungan K+ dalam sekresi lambung sedikit. Asidosis metabolik menghasilkan peningkatan transpor H+ ke tubulus. H+ bersama K+ bertukar dengan Na+ , sehingga ekskresi K+ meningkat. Keringat berlebihan dapat memperberat hipokalemia. Risiko Aritmia jantung, khususnya pada pasien yang mendapat digoksin. Ileus paralitik berkepanjangan Kelemahan otot Keram Pendekatan Diagnostik Anamnesis biasanya memungkinkan identifikasi faktor penyebab. pH darah dibutuhkan untuk menginterpretasikan K+ yang rendah. Alkalosis biasa menyertai hipokalemia dan menyebabkan pergeseran K+ ke dalam sel. Asidosis menyebabkan kehilangan K+ langsung dalam urin. Hipokalemia pada Pasien Stroke8 Dalam suatu kajian observasi terhadap 421 pasien stroke, 150 pasien infark miokard, dan 161 pasien rawat-jalan dengan hipertensi, didapatkan hasil sebagai berikut:8 Hipokalemia didapatkan lebih sering pada pasien stroke dibandingkan pasien infark miokard, yakni 84 (20%) vs 15 (10%), p = .008) atau pasien hipertensi 84 (20%) vs 13 (8%), p < .001. Bahkan, ketika pasien yang diberi diurteik dikeluarkan dari analisis 56 (19%) vs 12 (9%) kelompok pasien infark, p = .014 dan 56 (19%) vs 4 (5%) kelompok hipertensi, p = .005, masing-masing. Pada analisis terhadap kelangsungan hidup, kadar kalium yang lebih rendah ketika pasien masuk berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian. Pendekatan Diagnostik Anamnesis biasanya memungkinkan identifikasi faktor penyebab. pH darah dibutuhkan untuk menginterpretasikan K+ yang rendah. Alkalosis biasa menyertai hipokalemia dan menyebabkan pergeseran K+ ke dalam sel. Asidosis menyebabkan kehilangan K+ langsung dalam urin. Hipokalemia pada Pasien Stroke8 Dalam suatu kajian observasi terhadap 421 pasien stroke, 150 pasien infark miokard, dan 161 pasien rawat-jalan dengan hipertensi, didapatkan hasil sebagai berikut:8 Hipokalemia didapatkan lebih sering pada pasien stroke dibandingkan pasien infark miokard, yakni 84 (20%) vs 15 (10%), p = .008) atau pasien hipertensi 84 (20%) vs 13 (8%), p < .001. Bahkan, ketika pasien yang diberi diurteik dikeluarkan dari analisis 56

(19%) vs 12 (9%) kelompok pasien infark, p = .014 dan 56 (19%) vs 4 (5%) kelompok hipertensi, p = .005, masing-masing. Pada analisis terhadap kelangsungan hidup, kadar kalium yang lebih rendah ketika pasien masuk berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian.

3. Tatalaksana hipokalemia:
Untuk bisa memperkirakan jumlah kalium pengganti yang bisa diberikan, perlu disingkirkan dulu faktor-faktor selain deplesi kalium yang bisa menyebabkan hipokalemia , misalnya insulin, obat-obatan. Status asam basa mempengaruhi kadar kalium serum (lihat tabel)

pH darah

7,2 5,0

7,3 | 4,5 | 4,0 | 3,5 | 3,0

7,4 | 4,0 | 3,5 | 3,0 | 2,5

7,5 | 3,5 | 3,0 | 2,5 | 2,0

7,6 | 3,0 | 2,5 | 2,0 | 1,5 |

Deplesi K+ 0 mEq

Konsentrasi K+ serum

4,5 4,0 3,2

| 100 mEq | 200 mEq | 400 mEq

Koreksi Hipokalemia Perioperatif KCL biasa digunakan untuk menggantikan defisiensi K+, karena juga biasa disertai defisiensi Cl-. Jika penyebabnya diare kronik, KHCO3 atau kalium sitrat mungkin lebih sesuai. Terapi oral dengan garam kalium sesuai jika ada waktu untuk koreksi dan tidak ada gejala klinik. Penggantian 4060 mmol K+ menghasilkan kenaikan 11,5 mmol/L dalam K+ serum, tetapi ini sifatnya sementara karena K+ akan berpindah kembali ke dalam sel. Pemantauan teratur dari K+ serum diperlukan untuk memastikan bahwa defisit terkoreksi. Kalium iv KCl sebaiknya diberikan iv jika pasien tidak bisa makan dan mengalami hipokalemia berat. Secara umum, jangan tambahkan KCl ke dalam botol infus. Gunakan sediaan siap-pakai dari pabrik. Pada koreksi hipokalemia berat (< 2 mmol/L), sebaiknya gunakan NaCl, bukan dekstrosa. Pemberian dekstrosa bisa menyebabkan penurunan sementara K+ serum sebesar 0,21,4 mmol/L karena stimulasi pelepasan insulin oleh glukosa. Infus yang mengandung KCl 0,3% dan NaCl 0,9% menyediakan 40 mmol K+ /L. Ini harus menjadi standar dalam cairan pengganti K+. Volume besar dari normal saline bisa menyebabkan kelebihan beban cairan. Jika

ada aritmia jantung, dibutuhkan larutan K+ yang lebih pekat diberikan melalui vena sentral dengan pemantauan EKG. Pemantauan teratur sangat penting. Pikirkan masak-masak sebelum memberikan > 20 mmol K+/jam. Konsentrasi K+ > 60 mmol/L sebaiknya dihindari melalui vena perifer, karena cenderung menyebabkan nyeri dan sklerosis vena.

4. Jumlah Kalium:
Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan tidak rumit, TIDAK ada rumus baku untuk menghitung jumlah kalium yang dibu-tuhkan pasien. Namun 40-100 mmol K+ supplemen biasa diberikan pada hipokalemia moderat dan berat. Pada hipokalemia ringan (Kalium 3,0 3,5 mEq/L) KCl oral 20 mmol perhari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan mengandung kalium. KCl oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung. Makanan yang mengandung kalium cukup banyak adalah sbb (Halperin) dan menyediakan 60 mmol kalium.

Makanan Sayuran: Kentang dan kacang2 an Buah Pisang Jeruk Daging Sapi atau ayam

Berat (gr) 500 800 1200 600

5.Derajat Hipokalemia:
Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5-3 mEq/L, sedangkan hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5 mEq/L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan jantung dan mengancam jiwa.

6. Kecepatan pemberian :

Kecepatan pemberian TIDAK boleh dikacaukan dengan dosis. Jika kadar serum > 2,0 mEq/L, maka kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/JAM dan maksimal 20 mEq/JAM untuk mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak 0,5-1 mEq/Kg/DOSIS dalam 1 jam . Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa. Pada kadar < 2,0 mEq/L, bisa diberikan kecepatan 40 mEq/JAM melalui vena sentral dan monitoring ketat di ICU.

7. Rasionale Penggunaan larutan Rumatan ( KAEN 3B dan KAEN MG3 ):(Rumatan = maintenance)
Orang-orang yang banyak makan buah dan sayuran , asupan kaliumnya tinggi(bisa sampai 200-250 meq). Implikasinya adalah pemberian KAEN 3B/MG3 2 liter perhari tidak akan menimbulkan risiko hiperkalemia jika fungsi ginjalnya baik (jumlah urine >0,5 ml/Kg/jam). Dengan kandungan 20 mEq/L, KAEN 3B dan KAEN MG3 bukan ditujukan untuk koreksi hipokalemia, tetapi mencegah memburuknya deplesi kalium yaktni dengan menggantikan kehilangan rutin. Pada hipokalemia ringan (3,0-3,5 mEq/L), pemberian KAEN 3B atau KAEN MG3 plus dengan asupan dari diet dianjurkan agar pasien cepat pulih. Prioritas harus diberikan kepada pasien-pasien gagal jantung, aritmia jantung, stroke, hipertensi. Pada keadaan-keadaan diperlukan, KCl bisa ditambahkan ke KAEN 3B atau KAEN MG3 dengan ketentuan kadar dalam infus menjadi <40 mEq/L.

8. Kesimpulan:
Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang cukup banyak dijumpai dalam prekatek klinik. Berbagai faktor penyebab perlu diidentifikasi sebagai awal dari manajemen. Pemberian kalium bukanlah sesuatu yang perlu ditakuti oleh para klinisi, seandainya diketahui kecepatan pemberian yang perlu untuk setiap derajat hipokalemia, Pemberian kalium perlu dipikirkan pada pasien-pasien penyakit jantung, hipertensi, stroke atau keadaan keadaan yang cenderung menyebabkan deplesi kalium. Terapi cairan rumatan yang mengandung 20 mEq K+/L mempermudah terapi pasien rawat inap.

Daftar Pustaka
1. Zwanger M. Hypokalemia. emedicine.com/emerg/topic273.html 2. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New Guidelines for potassium Replacement in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429-2436. 3. Gennari F.J. Hypokalemia: Current Concept. The New England Journal of Medicine 1998 Aug 13;339(7): 451-458 4. Tannen R.L. Potassium Disorders. In Kokko & Tannen. Fluid and ELectrolytes. WB Saunders Company 3rd ed., p.123 5. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid Electrolyte and Acid-Base Physiology. A problembased approach. WB Saunders Co. 2nd ed., p 358 6. Sunil Gomber and Viresh Mahajan. Clinico-Biochemical Spectrum of Hypokalemia. Indian Pediatrics 1999;36:1144-1146 7. AJ Nicholls & IH Wilson. Perioperative Medicine : managing surgical patients with medical problems. OXFORD University Press; 2000. 8. Salah E. Gariballa, Thompson G. Robinson and Martin D. Fotherby. Hypokalemia and Potassium Excretion in Stroke Patients. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45(12)