FORM DATA SUPPLIER

Nama Perusahaan : CV HENDRA JAYA

Number NPWP : 929954519609000

Alamat Lengkap Sesuai NPWP : JL DR. SOETOMO NO. 105 A RT 004 RW 008

Kelurahan / Kecamatan : DARMO / WONOKROMO

Kode Pos / Provinsi : 60241 / JAWA TIMUR

Nama Pemilik (Owner) : MOCH ISA IDRIS

Contact Person : 0818 0425 7609

: MOCH ISA IDRIS

Contact Person : 0818 0425 7609

Email : Jayahndr19@gmail.com / isaidris931@gmail.com

Alamat Kantor : JL DR. SOETOMO NO.105 A RT 004 RW 008

Nomor Telepon / Fax : 0818 0425 7609

Produk Yang Dijual : BAHAN BANGUNAN DAN MEKANIKAL

Sistem Pembelian : Kontrak Langganan

Sistem Pengiriman : Ambil Franco Waru Franco Unit

Sistem Pembayaran : Tunai Cash On Delivery

Kredit ……………….. hari

Dibayar dengan Tunai Transfer Bank

Account Payment
Atas Nama : CV. HENDRA JAYA

Bank : MANDIRI

Cabang : DIPONEGORO

Nomor Rekening : 1420019725521

Account Contact Name
Nama Perusahaan : CV. HENDRA JAYA

Nama Pengisi Form Data : MOCH ISA IDRIS

Perusahaan
Bagian/Jabatan : DIREKTUR

Tanggal Pengisian : 5 APRIL 2024

Tanda Tangan Pengisi :

Kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar dan lengkap.

Mengetahui,

Nama : MOCH ISA IDRIS

Jabatan : DIREKTUR
Stampel Perusahaan :

Note : Mengingat pentingnya document tersebut, mohon untuk segera mengisi form disertai stample
perusahaan dan dikirim email ke purchase.nbb.sby@ics-seafood.com