Bentuk ASABRI: 10 AS.P.

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Untuk memperoleh pembayaran biaya penguburan dari PT. ASABRI (PERSERO)
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
I. Peserta ASABRI tersebut di bawah ini:
1. N a m a (lengkap) : ....................................................................................................
2. Pangkat/ Golongan/ NRP/ NIP (sebelum pensiun) : ....................................................................................................
3. Nomor Kartu Tanda Peserta ASABRI : ....................................................................................................
4. Tempat dan Tanggal lahir : ....................................................................................................
5. Kesatuan/ Instansi terakhir (sebelum pensiun) : ....................................................................................................
6. Alamat/ Tempat tinggal terakhir : ....................................................................................................
....................................................................................................
TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada tanggal : ....................................................................................................

Di : ....................................................................................................

II. Almarhum/ almarhumah tersebut meninggalkan ahli waris/ anggota keluarga sebagai berikut:
1. N a m a istri/ Suami : ....................................................................................................
2. Alamat saat ini : ....................................................................................................
....................................................................................................
3. Pekerjaan : ....................................................................................................

III. Anak - anak almarhum/ almarhumah (bila tidak ada, diisi nama ayah/ ibu atau saudara - saudara kandungnya) adalah
sebagai berikut:

NO NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA KETERANGAN

.

IV. Dengan sepengetahuan dan kesadaran saya sepenuhnya atas akibat - akibatnya, apa yang saya nyatakan di atas adalah b
lengkap dan tidak bersyarat; jika ternyata di kemudian hari terdapat kekurangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
ketentuan hukum yang berlaku.

...........................................20.........
Lurah / Kepala Desa
..........................
PT ASABRI (Persero), P: 021 8 094 140 asabri@asabri.co.id Jl.
Mayjen Sutoyo, No. 11, Jakarta 13630 F: 021 8 012 313 www.asabri.co.id