1.

BAP

KEPOLISIAN DAERAH BALI

RESOR KOTA DENPASAR
Jl. Gunung Sanghyang No. 110, Denpasar
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( SAKSI / KORBAN )

-------- Pada hari ini Senin, tanggal 24 Maret 2014, Jam 12.30 wita, bertempat di Kantor
Polresta Denpasar, saya :--------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------- GEDE BAGUS, SH

-----------------------------------------
Pangkat BRIPKA, NRP. 81040380, selaku Penyidik pada kantor Polisi tersebut di atas, telah
melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki warga negara Indonesia yang mengaku
bernama : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------- NYOMAN TEMBOK -----------------------------------------

Tempat / tgl lahir : Denpasar, 11 Juni 1979, Umur 38 tahun, jenis kelamin Laki-laki, agama
Hindu, Pekerjaan : swasta, kewarganegaraan Indonesia, Alamat Sekar Sari 16 G, Br. Batur
Sari, Ds. Kesiman Kertalangu, Denpasar Timur, No HP. 081805679722.-----------------------------

-------- Ia diperiksa dan didengar keterangannya selaku Saksi/Korban dalam perkara Tindak
Pidana “Melakukan kekerasan di muka umum secara secara bersama-sama terhadap barang atau
orang” sebagaimana dimaksud dalam rumusan pasal 351 ayat (2) KUHP sehubungan dengan
Laporan Polisi No. Pol : LP-B/ /VIII/2016/Resta Dps, tanggal 6 Agustus 2016 . ---------------

------- Atas pertanyaan pemeriksa yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangan sebagai
berikut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah sdr. saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan bersediakah saudara
memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?. --------------------------------------------
-----------1. Saya saat ini memberikan keterangan kepada penyidik saya masih merasa
sakit dan bersedia memberikan keterangan yang sebenarnya .--------------------

2. Mengertikah saudara diperiksa oleh pemeriksa/penyidik pada saat ini berkaitan dengan
permasalahan apa, jelaskan ? -------------------------------------------------------------------------
----------- 2. Saya mengerti sehubungan saya telah menjadi korban Penganiyaan yang
dilakukan oleh seseorang. -------------------------------------------------------------

3. Kapan dan dimana telah terjadi peristiwa pengeroyokan terhadap saudara tersebut ?
jelaskan.---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- 3. Peristiwa penganiayaan tersebut terjadi pada hari Minggu tanggal 03 Agustus
2014 sekira pukul 16.30 wita di Pasar Badung,Jalan Gajah Mada, Denpasar.--
4. Mengertikah suadara siapakah yang telah melakukan penganiayaan terhadap saudara dan
apakah saudara mengenalnya, jelaskan ? ------------------------------------------------------------
--------- 4. Sepengetahuan saya yang telah yang telah melakukan penganiayaan terhadap
saya adalah MADE PAGEH warga desa Sidakarya, denpasar dan kepada
beliau saya kenal akan tetapi tidak ada hubungan keluarga. ----------------------

5. Apakah sebelumnya saudara telah mempunyai permasalahan atau bermusuhan dengan

saudara MADE PAGEH, sehingga saudara MADE PAGEH melakukan penganiayaan
terhadap saudara, Jelaskan ? --------------------------------------------------------------------------
--------- 5. Sebelumnya saya tidak pernah mempunyai permasalahan secara pribadi
dengan saudara MADE PAGEH.------------------------------------------------------

6. Bagaimana awal mulanya sampai terjadi pengniayaan terhadap saudara yang dilakukan
oleh saudara MADE PAGEH tersebut, Jelaskan ? -------------------------------------------------
--------- 6. Pada hari Minggu tanggal 03 Agustus 2016, sekitar pukul 16.00 wita, saya
bersama bapak saya bernama KOMANG AMING keluar rumah dengan
tujuan ke bengkel yang terletak di pasar Badung, Jalan Gajah Mada, Denpasar
untuk memberikan DP perbaikan sepeda motor akan tetapi sesampainya di
Jalan Gajah Mada tepatnya di depan pasar Badung saya melihat dua orang
anak di sebelah kanan jalan dalam posisi yang satu berdiridan yang satunya
duduk di atas sepeda motor kemudian saya memutar sepeda motor dan
menghampiri anak tersebut karena say mendengar bahwa anak tersebut telah
mengatakan bangsat, kemudian saya menanyakan unutk klarifikasi tetapi
orang tersebut tidak mengakuinya dan kemudian terajdi cekcok atau adu
mulut akan tetapi tidak sampai terjadi adu fisik atau berkelahi. Begitu saya
balik badan tiba-tiba datang saudara MADE PAGEH dari arah belakang
langsung mencekik leher saya dan saya berusaha memberontak dengan cara
menggerakkan dua tangan berusaha melepaskan cekikan dari sudara MADE
PAGEH begitu cekikan lepas saudara MADE PAGEH langsung memukul
saya dan mengenai bagian kepala bagian belakang dan mengeluarkan darah
kemudian saya setelah itu tidak ingat apa-apa, dan kemudian saya ingat sudah
dinaikkan sepeda motor menuju Rumah Sakit Bumiayu . -------------------------

7. Mengertikah saudara dengan cara bagaimana pelaku melakukan penganiayaan terhadap

saudara, Jelaskan ? --------------------------------------------------------------------------------------
------- 7. Sepengetahuan saya pelaku melakukan penganiayaan tersebut dengan cara
memukul dengan menggunakan batu di bagian kepala belakang saya.----------

8. Mengertikah saudara alat apa yang dipergunakan oleh para pelaku pada saat melakukan
pengeroyokan terhadap saudara, Jelaskan ? --------------------------------------------------------
------- 8. Sepengetahuan saya pelaku melakukan penganiayaan tersebut dengan cara
memukul dengan menggunakan batu sehingga kepala saya robek dan
mengeluarkan darah. --------------------------------------------------------------------

9. Pada saat saudara mengalami penganiayaan oleh saudara MADE PAGEH apakah saudara
melakukan perlawanan, Jelaskan ? -------------------------------------------------------------------
------ 9. Saya tidak melakukan perlawanan karena setelah dipukul saya langsung
pingsan.
----------------------------------------------------------------------------------

10. Luka apa yang saudara alami atas peristiwa penganiayaan yang dilakukan oleh saudara
MADE PAGEH tersebut, jelaskan ?------------------------------------------------------------------
 ----- 10. Atas peristiwa penganiayaan tersebut saya mengalami luka pada kepala
bagian belakang dengan jahitan sebanyak 15 dan dirawat inap di RSUD
Sanglah selaa 3 (tiga) hari. -------------------------------------------------------------

11. Mengertikah saudara maksud dan tujuan para pelaku diantaranya adalah saudara MADE
PAGEH melakukan penganiayaan terhadap saudara, Jelaskan ? --------------------------------
----- 11. Tujuannya saya tidak tahu karena saya merasa tidak ada permasalahan
dengan saudara MADE PAGEH.------------------------------------------------------

12. Apakah luka yang saudara alami tersebut sudah diperiksakan ke Rumah Sakit atau
dokter.Jelaskan ? ----------------------------------------------------------------------------------------
----- 12. Luka yang saya alami sudah saya periksakan ke rumah sakit Sanglah sejak
hari Minggu tanggal 03 Agustus 2016 dan dirawat sampai hari selasa tanggal
05 Agustus 2016 selama 3 (Tiga) hari. -----------------------------------------------

13. Mengertikah saudara siapakah yang telah memberi pertolongan terhadap saudara dan
kemudian mengantarkan saudara sampai ke Rumah Sakit Sanglah, Jelaskan ? ---------------
-------- 13. Yang memberikan pertolongan saya dan kemudian mengantarkan saya ke
rumah sakit Sanglah adalah ayah saya KOMANG AMING. ---------------------

14. Tindakan apa yang saudara lakukan pada saat saudara mengalami penganiayaan tersebut,
Jelaskan? -------------------------------------------------------------------------------------------------
-------- 14. Tidakan saya hanya melepaskan cekikan saudara MADE PAGEH.--------------

15. Apakah benar semua keterangan yang suadara berikan dan apakah masih ada keterangan
lain yang ingin saudara sampaikan kepada Penyidik/Pemeriksa?. -------------------------------
-------15. Semua keterangan sudah benar semuanya dan keterangan lain tidak ada. ------

16. Apakah dal pemeriksaan ini saudara merasa ditekan atau dipaksa oleh
penyidik/pemeriksa?. -----------------------------------------------------------------------------------
------16. Tidak, semua dari diri saya sendiri.---------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Korban ini selesai dibuat, kemudian dibaca
kembali oleh yang di Periksa dan yang bersangkutan menyatakan setuju dan tetap membenarkan
keterangannya kemudian untuk menguatkannya turut serta membubuhkan tanda tangan dibawah
ini :

Yang diperiksa

NYOMAN TEMBOK

----- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatanganni di Denpasar pada tanggal 9 Agustus 2016. -------

Penyidik Pembantu

GEDE BAGUS, SH
BRIPKA NRP 81040380