SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cancio Casimiro

No KTP : 5304041001840002

Alamat : Oetfo B, RT 004 RW 002, Desa Naekasa,Kecamatan Tasifeto Barat

Pekerjaan : Petani

No HP : 0812 3978 3267

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Diago San Fitores

Hubungan kelg : Kandung

Alamat : Oetfo B, RT 004 RW 002, Desa Naekasa,Kecamatan Tasifeto Barat,

Kabupaten Belu

Dengan ini memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk mendaftar dan
mengikuti pendidikan sebagai Kadet Mahasiswa D-3 Universitas Pertahanan RI serta
memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggung jawab bila terjadi sesuatu hal selama
mengikuti pendidikan di Universitas Pertahanan RI sejak awal sampai dengan akhir.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oetfo, 08 April 2024

Orangtua/wali

Cancio Casimiro