SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IFAN MARTINO

Tempat/tgl lahir : Bukittinggi, 5 Maret 1983
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 1306050503830003
Alamat : Kampung Baru Jorong Sianok
Nagari Sianok Anam Suku Kecamatan IV Koto Kabupaten Agam
menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui :
An. Walinagari Sianok Anam Suku Yang membuat pernyataan,
Sekretaris,

OKZIARNI, S.Sos IFAN MARTINO