LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Warsilah
Tempat/tgl lahir : Sukorejo,07,08,1985
Pekerjaan : Pengurus rumah tangga
No. KTP : 1808144708850001
Alamat : Pangkalan Bayat Bayung lincir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan surat pernyataan ini

dibuat, saya tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia mengembalikan fasilitas likuiditas pembiayaan
perumahan yang saya terima.

Pangkalan Bayat kamis 26,10,2023

Mengetahui:
Kepala Desa / Lurah, Yang membuat pernyataan,

Samson Warsilah