SURAT PERNYATAAN PROSES PEMBUATAN SERTIFIKAT TANAH

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : syamsul arifin

Selaku
No KTP : 3209032205850005 pemilik
Tempat & tgl lahir : Cirebon 22-05-1985 bangunan
yayasan
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan
Alamat : kalisari islam al-
No Telepon : 081213331003 asy`ariyah :
Dusun : Kalisari
Desa : Kalisari
Kecamatan : Losari
Status penggunaan : Bangunan kelas
tanah
Bukti Hak : Ikrar wakaf
Nama Pemilik Tanah : Yayasan Pendidikan islam al-asy`ariyah

Nomor : w2a/01/15-02/2019
Luas : 649 M2
Terletak di Dusun : kalisari
Desa : kalisari
Kecamatan : losari

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara,
dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau
bangunan, maka kami tidak keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan
yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya
atau yang telah dikeluarkan.
2. Tanah tersebut sedang dilakukan proses pembuatan serifikat tanah BPN Kab Cirebon.
3. Segala data yang ada dalam dokumen (ikarar Wakaf) bisa dijadikan pertimbangan
untuk mengganti salah satu syarat pendirian Madarasah Tsanawiyah Al-Asy`ariyah.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon

(Syamsul Arifin SP.d)