SURAT PERNYATAAN BAHWA BANGUNAN TIDAK BERDIRI

DI ATAS LAHAN MILIK PEMERINTAH/ ORANG LAIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayasan Daarul Muttaqien/ M. Badrie MS. S.Ag

No. KTP : 3603221704590001
Tempat tanggal lahir : Tangerang, 17 April 1959
Pekerjaan : Ketua Yayasan
Alamat : Kp. Pagedangan Ds. Cicalengka RT 02/01 Kec. Pagedangan Ds.
Cicalengka Kab. Tangerang
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi :
Alamat : Kp. Pagedangan Ds. Cicalengka RT 02/01
Kelurahan : Cicalengka
Kecamatan : Pagedangan
Status Penguasaan Tanah : Wakaf
Bukti Hak : Sertifikat Wakaf
Nama Pemilik Tanah : Yayasan Daarul Muttaqien

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan gedung Yayasan Daarul Muttaqien tidak berdiri di atas lahan pemerintah
ataupun lahan milik orang lain.
2. Tanah dan bangunan gedung Yayasan Daarul Muttaqien sesuai dengan sertifikat wakaf No. 10-
04-04-20-1-0000-1
3. Tanah dan bangunan gedung Yayasan Daarul Muttaqien sesuai dengan IMB No. 642.2/663-
DBP/2007
4. Surat pernyataan ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada
ketidakbenaran, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Yang menyatakan,

(M. Badrie MS, S.Ag)