SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : MARLINA
No. KTP : 6472045010780001
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sultan Alimuddin RT.031
Kelurahan : Selili
Kecamatan : Samarinda Ilir

Selaku pemilik tanah SPPT :

No. Reg, :
Ukuran : 20 x 10 M²
Letak tanah : Jalan Tatako
RT. : 08
Kelurahan : Sungai Kapih
Kecamatan : Sambutan

Telah menjual tanah tersebut di atas dengan harga Rp. 80.000.000 ( Delapan Puluh Juta
Rupiah ) , dan telah dibayar secara Kes/Lunas pada tanggal 23 Desember 2022, oleh :

Nama : BARIYAH
No.KTP : 6472044509790004
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Damai RT. 26 No.15
Kelurahan : Sidodamai
Kecamatan : Samarinda Ilir

Menyatakan dengan sesugguhnya bahwa :

1. Tanah di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara, dan apabila dikemudian hari
ternyata timbul sengketa atas tanah, maka saya bertangung jawab untuk mengembalikan
harga jual tanah dan mengganti atas seluruh biaya yang telah dikeluarkan.
2. Melengkapi dan menandatangani semua dokumen yang diperlukan dalam proses
pengurusan surat IMTN ( Ijin Membuka Tanah Negara ) hingga sampai keluarnya surat
IMTN ( Ijin Membuka Tanah Negara) atas nama BARIYAH
3. Bertangung jawab secara hukum atas pernyataan yang saya buat

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Samarinda, 23 Desember 2022

Saksi-saksi : Pembuat Pernyataan

1. Rachman ……………

2. Sujuansyah …………… MARLINA