SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Irawan
Bin :
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 05-10-1988
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Garung RT 047 RW 020 Desa Sukaresmi
Kecamatan Cisaat Kab. Sukabumi

Nama yang tersebut diatas adalah benar sebagai Wali Nikah seorang perempuan :

Nama : Yusi Setiawati

Binti :
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 01-11-1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Garung RT 047 RW 020 Desa Sukaresmi
Kecamatan Cisaat Kab. Sukabumi

Selanjutnya saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama seorang perempuan tersebut
telah saya nikahkan/kawinkan dengan seorang laki-laki :

Nama : Asep Supriadi

Bin :
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 07-03-1981
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Garung RT 047 RW 020 Desa Sukaresmi
Kecamatan Cisaat Kab. Sukabumi

Adapun pernikahan tersebut dilaksanakan pada hari Sabtu 14 Oktober 2023 bertempat di
rumah mempelai wanita dengan disaksikan oleh para tamu undangan dan saksi dari kedua
belah pihak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat walafiat
dan keinginan saya sendiri tanpa ada tekanan dari siapapun dan pihak manapun. Apabila
timbul masalah maka saya sendiri tanggung jawab sepenuhnya.

Sukabumi, 14 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Saksi saksi Irawan

1. ( )

2. ( )