SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : BAHROINI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun Pasi, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

BAHROINI
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : ISMULYADI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : WIRAUSAHA
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

ISMULYADI
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : BILAL SAFRIZAL

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

BILAL SAFRIZAL
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : RAZALI DAUD

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

RAZALI DAUD
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : MARWATI
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

MARWATI
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : HANAFIAH IDRIS

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

HANAFIAH IDRIS
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : RALIAH
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

RALIAH
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : NURHABIBAH HASBI

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

NURHABIBAH HASBI
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : NASELI HASAN

Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

NASELI HASAN
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : TI AFLAH ABUBAKAR

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

TI AFLAH ABUBAKAR
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : HABSAH ABUBAKAR

Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

HABSAH ABUBAKAR
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : SAIFUDDIN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

SAIFUDDIN
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : M YANI ABDULLAH

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

M YANI ABDULLAH
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : MAHDI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Keude, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

MAHDI
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : ZULKIFLI M. ZEIN

Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

ZULKIFLI M. ZEIN
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : ABDULLAH
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

ABDULLAH
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : HADINUR
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Keude Bungkaih, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

HADINUR
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : SAYED MUHAMMAD NASIR

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Pasi, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

SAYED MUHAMMAD NASIR

 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : ANWAR
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Pasi, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

ANWAR
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama : MANSYURNI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Dusun Pasi, Gampong Keude Bungkaih,
Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara, Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. Belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni;
3. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/ peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
RAB sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS (*);
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal berupa bantuan uang:
a. Memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu;
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai
peraturan perundang - undangan.

Keude Bungkaih, 11 Mei 2020

Yang menyatakan,

MANSYURNI