SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :
Alamat :

Orang tua/Wali Peserta Didik dari :

Nama Peserta Didik :
Kelas :

Menyatakan kesediaanya untuk:

1. Berpartisipasi aktif dalam merealisasikan rencana kegiatan Program Studi
Kampus Kelas XI MIPA/IPS ke Kampus Universitas Gajah Mada (UGM),
Universitas Udayana (UNUD) dan Institut Seni Indonesia (ISI) Denpasar Bali.
Adapun Studi wisatanya ke Tanah Lot, Tanjung Benoa, Pantai melasti, Desa
Panglipur, Pantai Kuta, Barong, Jimbaran, dan Malioboro Yogyakarta;
2. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Program Studi Kampus
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, ….Desember 2023

Orang Tua/Wali Peserta Didik,

(…………………………………)