Example;

SURAT PERMOHONAN

Kepada : Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya

Cq. Wakil Rektor Bidang Administrasi Umum,
Perencanaan dan Keuangan
Perihal : Permohonan Keringanan UKT

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Alamat :
Prodi/Fakultas:
Jalur Masuk :
UKT saat ini :
No HP :
Dengan ini menyatakan bahwa pengajuan permohonan keringanan UKT dilakukan
Karena... (alasan/keterangan).
Demikian surat permohonan ini kami ajukan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian
dan kebijaksanaanya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr, Wb

Surabaya, ... Januari 2024

Pemohon,

TTD

(Nama Terang)